0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Пролонгированная контрацепция – новый подход к решению женских проблем

Пролонгированная контрацепция – новый подход к решению женских проблем

Роль женщины в современном обществе и семье. Результаты опросов. Новая схема приема гормональной контрацепции.

В.Н.Прилепская, ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва.

Во второй половине прошлого столетия произошел значительный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Связанные с этим значительные изменения образа жизни женщины требуют соответствующей трансформации системы медицинской помощи и не только в области акушерства и гинекологии, но и в здравоохранении в целом. Одной из причин этого является тот факт, что некоторые физиологические особенности организма, считающиеся ранее нормальными и естественными, нуждаются в изменении их медицинского толкования и подхода к ним (ВОЗ, 2000).

В начале XXI века группа известных ученых и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляция и менструация не являются необходимыми, а в определенных случаях, ввиду значительных колебаний уровней гормонов, представляют риск для здоровья женщины. В первую очередь это обусловлено возникновением у женщин репродуктивного возраста анемии, артритов, бронхиальной астмы, дисменореи, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома (ПМС) и других заболеваний, которые могут быть обусловлены или ассоциированы с менструальным циклом [1].

Общеизвестно, что расстройства, связанные с менструацией, и нарушения менструального цикла являются одной из лидирующих причин гинекологической заболеваемости в мире [2].

Анализ общепопуляционных данных свидетельствует о значительных изменениях функции репро- дуктивной системы женщины на протяжении последних 30–35 лет (ВОЗ, 2001). Например, в 70–80-х годах прошлого столетия средний возраст наступления менархе составлял 15,5 лет, половую жизнь девушки начинали не раньше чем в 18 лет, и, как правило, это совпадало со вступлением в брак, и соответственно, первая беременность наступала в возрасте 19–20 лет. В современной популяции возраст менархе составляет 12–13 лет, отмечается раннее начало половой жизни – в возрасте 14–15 лет. Несмотря на это, современные молодые женщины не спешат со вступлением в брак и рождением детей, в настоящее время достаточно высока частота гражданских браков, при этом большинство пар не спешат с рождением детей, и в большинстве случаев первая беременность, как правило, планируемая наступает в возрасте 25–30 лет и даже позже. К сожалению, значительно снизился процент лактирующих женщин: если раньше до 85% женщин кормили грудью, то в насто- ящее время эта цифра составляет не более 20%. Помимо этого, увеличился средний возраст на- ступления менопаузы с 40–45 лет несколько десятков лет назад до 50–55 лет в настоящее время. Все это свидетельствует о том, что у современной популяции женщин значительно удлинился ре- продуктивный период их жизни.

В настоящее время в известной мере можно рассматривать современную женщину с позиции «вче- ра» и ту же женщину с позиции «сегодня». С точки зрения акушера-гинеколога «женщина вчера» это прежде всего – 160 овуляций в течение жизни, раннее вступление в брак и при этом практически отсутствие абортов, высокая частота беременностей и родов и как следствие – длительная, до 3 лет, лактационная аменорея. В то же время «женщине вче ра» совершенно не отводилась роль ни в обществе, ни в политике, ни в бизнесе.

Рассматривая «женщину сегодня», можно остановиться на нескольких аспектах ее жизни и в первую очередь на репродуктивном анамнезе. У современных женщин имеет место длительный менструа- льный и овуляторный период – до 450 овуляций в течение жизни, и даже введен новый термин «хроническая овуляция». К сожалению, в современной популяции высока частота медицинских або- ртов, женщины меньше рожают и при этом период грудного вскармливания непродолжителен.

Изменился и социальный статус женщины: увеличилась средняя продолжительность жизни женщины (например, в экономически развитых странах данный показатель составляет 86 лет), на- ша современница активна в семье, бизнесе, политике, всегда хочет хорошо выглядеть, активно занимается спортом, старается быть материально независимой.

Наряду с этим имеют место изменения эндокринного профиля: ежемесячные овуляции приводят к большим колебаниям уровней гормонов и десинхронизации гипоталамо-гипофизарной системы. Следствием этого является значительно возросшая частота различных гинекологических заболеваний, в том числе нарушений менструального цикла, развития ПМС, образования функциональных кист яичников, а также гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез, миомы матки, эндометриоза, поликистозных яичников и т.д.

Таким образом, «женщина вчера» и «женщина сегодня» – это разные женщины, которые отличаются друг от друга по целому ряду параметров: социальному статусу, репродуктивному анамнезу, заболеваемости и т.д.

Учитывая это, должен меняться подход к женщине и как пациентке, в частности в современной ли- тературе в настоящее время активно обсуждается вопрос: «Может ли ежемесячная менструа- ция быть необязательной?» [3]. При этом ряд исследователей придерживаются мнения о том, что «нет знака равенства между «регулярным» и «нормальным» менструальным циклом», а по мнению K. Blanchard и соавт., «месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием» [4].

Несмотря на то что данный вопрос активно обсуждается в медицинской среде, в первую очередь важно знать мнение самих женщин. Именно с этой целью в 1999 г. впервые в Голландии был про- веден опрос, в котором приняли участие 1300 женщин. Результаты исследования показали, что ежемесячные менструации предпочитали 1/3 опрошенных женщин, 9% не хотели бы вообще менструировать.

В 2002 г. Ассоциацией по репродукции было проведено аналогичное исследование. Из 491 опро- шенной женщины 44% предпочитали отсутствие менструаций, а 155 женщин уже использовали комбинированные пероральные контрацептивы для подавления или отсрочки очередной менструации.

В 2004 г. в Германии было проведено исследование среди 1195 женщин репродуктивного возраста и установлено следующее: ежемесячные менструальные кровотечения предпочитают 26–35% же нщин, 16–27% опрошенных желали бы иметь менструации каждые 3,6 или 12 мес, а 37–46% женщин не хотели бы иметь менструальные кровотечения вообще. Основными причинами этого являлось желание женщин повысить качество жизни, уменьшить степень кровопотери и болей во время менструации. По мнению опрошенных, уменьшение числа менструации позволяет улучшить личную гигиену и даже решить некоторые сексуальные проблемы, связанные с регулярным менструальным циклом [5].

Аналогичные опросы проведены не только среди женщин, но и среди медицинских работников, и как показывают их результаты, отношение к этому вопросу в профессиональной среде также неоднозначно. Например, по результатам опроса, проведенного C.Linda и соавт. в 2005 г. среди врачей и медицинских сестер, были получены следующие данные. По мнению 11% опрошенных, важно менструировать ежемесячно, 22% считают, что ежемесячная менструация вредна для здоровья, 44% медицинских работников ответили, что подавление менструации необходимо только в опреде- ленных случаях и 23% – воздержались от ответа [6].

Одной и первых публикаций, посвященных практическому применению пролонгированной контрацепции, были результаты 7-летнего клинического исследования, проведенного Sulak и соавт. в 2000 г. (26). Результаты данного исследования показали, что почти все наблюдающиеся при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) побочные эффекты в большей степени выраже- ны во время 7-дневного перерыва, и авторы назвали их «симптомами отмены». С целью профилак- тики побочных эффектов женщинам было предложено увеличить прием КОК до 12 нед и укоротить интервал до 4–5 дней. Увеличение длительности приема и укорочение интервала снизило в 4 раза частоту и тяжесть «симптомов отмены».

В настоящее время доказано, что во время 7-дневного интервала при приеме КОК с 3–4-го дня цик- ла отмечается рост уровня ФСГ, что приводит к росту фолликулов и повышает эндогенную продукцию эстрадиола. К 6-7-му дню могут обнаружиться фолликулы диаметром 8 мм и более, обладаю- щие ароматазной активностью, продуцирующие эстрадиол, и способные развиться в доминантный фолликул.

Пролонгированная контрацепция была предложена с целью регуляции менструального цикла, лечения ряда заболеваний и снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема КОК. Применение КОК в непрерывном режиме (пролонгированная контрацепция) определяет лучшую супрессию ФСГ и лучшее подавление фолликулярной активности яичников, на этом фоне наблюдается стабилизация функции эндокринной системы и тем самым оказывается положительное влияние на различные гиперэстрогенные состояния [5].

Читать еще:  Лечебные свойства корня окопника, приготовление и применение в народной медицине

Идею контрацепции с пролонгированным приемом предложил еще в 1968 г. создатель первой контрацептивной таблетки Грегори Пинкус.

Пролонгированная контрацепция – это эффективный метод контроля фертильности, позволяющий регулировать менструальный цикл, предотвращать непланируемую беременность и защитить от целого ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [7].

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может включать в себя прием 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (марвелон) или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует не- сколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней и практикуется перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования поз воляет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес, как правило, применяется по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, миоме матки, анемии, сахарном диабете и т.д.

В связи с актуальностью проблемы в конце 2003 г. FDA (Управление по контролю за качеством пи- щевых продуктов и лекарственных средств) одобрило применение нового КОК Seasonale® с проло- нгированным режимом приема, специально разработанного для уменьшения общего числа менструаций с 13 до 4 в год. В состав каждой таблетки препарата входит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела, схема применения включает 84 дня приема + 7 дней плацебо.

Пролонгированную контрацепцию можно применять не только для отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, в литературе имеются данные о непрерывном применении перорального

контрацепцтива, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела (марвелон®), после хирургического лечения эндометриоза. По результатам исследования, применение данного препа- рата в непрерывном режиме в течение 3–6 мес, значительно снижало симптомы дисменореи, диспареунию, способствовало повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворенность [8].

Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении лейомиомы матки, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканями лейомиомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдается эстрогенного дефици- та за счет его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК.

В настоящее время накапливается опыт применения пролонгированной контрацепции при синдроме поликистозных яичников. Исследования показали, что непрерывный прием КОК в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона.

Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции обосновано при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервно- психических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онко-защитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

Основной проблемой пролонгированного режима является большая частота кровотечений «проры ва» и «мажущих» кровянистых выделений по сравнению с традиционным режимом приема КОК. По результатам клинических исследований, межменструальные кровянистые выделения, как правило, наблюдаются в течение первых 2 мес приема и являются причиной отказа от дальнейшего непрерывного приема препаратов у 10–12% женщин. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приема [5].

Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт показывает, что сегодня у женщины в зависимости от ее личных потребностей или по медицинским показаниям есть право выбора использовать тот или иной режим приема КОК. Альтернативой стандартному режиму приема перо- ральных контрацептивов является пролонгированная контрацепция с применением различных по составу и дозе КОК. В то же время необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция под- ходит не всем женщинам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требуется тщатель- ный контроль, динамическое наблюдение и учет противопоказаний к использованию КОК в целом.

Безусловно, предстоит дальнейший анализ многоцентровых исследований по данной проблеме и детальное изучение влияния пролонгированного режима на организм женщины.

Новая схема приема гормональной контрацепции, при которой гормональные препараты при- нимают непрерывно в течение нескольких циклов, делают семидневный перерыв и схему повторяют. Наиболее распространенный режим — 63 дня непрерывно принимают гормональные контрацептивы, затем делают перерыв 7 дней. Наравне с режимом 63+7 предлагается схема — 126+7, которая по своей переносимости не отличается от режима 63+7.

Согласно исследованиям на фоне пролонгированного приема женщины практически перестают сталкиваться с такими распространенными проблемами ПМС, как голоная боль , дисменорея , на пряжение в молочных железах отечность. Когда нет перерыва в приеме гормональных контрацептивов п роисходит стабильное подавление гонадотропных гормонов , в яичниках не происхо дит созревания фолликулов и в организме устанавливается моното нная м одель гормонального фона. Именно этим и объясняется снижение или полное исчезновение менструальных симптомов и лучшая переносимость контрацепции в целом.

Правильная контрацепция

Все методы контрацепции

Пролонгированная контрацепция

Контрацепция, не требующая регулярного и постоянного приема противозачаточных таблетированных форм и рассчитанная на длительный срок действия, называется пролонгированной (от лат. prolongus — продолжающийся). Интерес к этому методу предохранения от беременности и использования его в лечебных целях возник в конце 80-х годов XX века, се-годня он пользуется большой популярностью во многих странах. Эффективность способа не вызывает сомнений и по данным клинических исследований составляет 99-99,7%.

Что лежит в основе пролонгированной контрацепции?

В основу пролонгированной контрацепции заложено действие исключительно про-гестиновых препаратов, являющихся аналогами гормона прогестерона, который вырабатыва-ется в яичниках. Эстрогенная составляющая, часто приводящая к нарушению метаболиче-ских процессов, отсутствует. А, значит, снижается или вовсе отсутствует вероятность таких серьезных побочных проявлений, как гипертензия и тромбоэмболия. Показана при наличии противопоказаний по использованию эстрогена и внутриматочной спирали.

Какой имеется выбор?

Современная медицина предлагает два вида пролонгированных контрацептивов, от-личающихся способом введения в женский организм:

подкожные имплантанты;
инъекционные гестагены.

Оба имеют принцип действия единый для всех гестагенных средств контрацепции: снижается восприимчивость эндометрия и подавляется овуляция, затрудняется проникнове-ние сперматозоидов вследствие сгущения в шейке матки цервикальной слизи.

Пролонгированная контрацепция препаратом Норплант: за и против

В качестве имплантируемого средства используется Норплант, который в течение 5 лет способен непрерывно обеспечивать предохраняющее от беременности действие. Активное вещество левоноргэстрел помещено в капсулу (в наборе их шесть), из которой он методично (с постоянной скоростью) проникает в кровь. Внешне капсула похожа на спичку длиной 34 мм. Подсадка норпланта осуществляется хирургическим путем в зону предплечья в первые 5-7 дней после начала менструации или сразу после аборта. Находясь с внутренней стороны, капсулы снаружи не видны и какого-либо дискомфорта не доставляют. В качестве местной анестезии обычно используется новокаин. После вживления нужно несколько дней держать место сухим и исключить надавливания.

К достоинствам можно отнести:

безопасность;
высокую надежность;
минимум осложнений;
исчезновение ПМС и менструальных болей;
неосложненную менопаузу в будущем;
снижение обострений хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы, в том числе регресс миоматозных и фиброзно-кистозных узлов;
снижение риска онкозаболеваний, в том числе рака эндометрия.

Имеются и недостатки:

вероятность незначительного увеличения веса;
изменения в менструальном цикле (скудные менструации или их отсутствие);
кровянистые выделения.

Эти побочные проявления постепенно стихают без нанесения вреда здоровью. К концу пятилетнего срока капсулы удаляются врачом.

Метод ориентирован на женщин до 40 лет, твердо уверенных, что не планируют ребенка в ближайшие несколько лет.

Пролонгированный препарат Депо-Провера: «плюсы» и «минусы»

Пролонгированная контрацепция путем внутримышечного введения инъекций депо-медроксипрогестерона ацетата является хорошей альтернативой эстрогенсодержащим фор-мам. Вводить препарат нужно дозой 150 мг, соблюдая трехмесячный интервал.

В первую очередь Депо-Провера показан кормящим женщинам и находящимся в позд-нем репродуктивном периоде, а также имеющим риск развития сердечно-сосудистых ослож-нений.

пользование контрацепцией можно не афишировать;
о дополнительных способах предохранения можно забыть;
отсутствие депрессий;
уменьшение проявлений ПМС (в том числе поясничных болей);
возможно применять женщинам, страдающим головными болями и повышенным АД;
применяется также для лечебных целей при обильных кровотечениях с признаками анемии и при синдроме менопаузы, сопровождающемся остеопорозом.

Читать еще:  Аллохол : инструкция по применению

продолжительная аменорея и ациклические кровяные выделения;
прибавка в весе;

Удобство применения в сочетании с высокой надежностью и хорошим лечебным эф-фектом ряда гинекологических заболеваний обеспечили методам высокую оценку врачей и пациенток.

Пролонгированная контрацепция: варианты защиты от беременности

Должно быть удобно и надежно. Пролонгированная контрацепция – это методы предохранения от нежеланной беременности, о которых можно не вспоминать длительное время.

Подбирать метод контрацепции лучше с врачом

Пролонгированная контрацепция

Случайно пропущенная таблетка? В самый неподходящий момент надо позаботиться о презервативе? Пролонгированная контрацепция хороша тем, что женщине не нужно заботиться о необходимости предохранения от нежеланной беременности: защита есть, и она работает круглосуточно и в постоянном режиме. Эффективная профилактика абортов – это, в первую очередь, применение удобных и длительно действующих способов, когда пара не задумывается и не заморачивается, как бы «не залететь».

Какой должна быть пролонгированная контрацепция:

  • Обратимой (когда придет время и пара захочет родить малыша, не должно быть никаких проблем с зачатием);
  • Длительной (сделал и забыл, хотя бы на месяц, а лучше на более долгий период времени);
  • Удобной (никому и ничего не должно мешать в повседневной жизни);
  • Безопасной (лучше бы никаких осложняющих моментов для женского здоровья);
  • Лечебной (наличие дополнительных эффектов, помогающих избавиться от женских болезней);
  • Доступной (стоимость имеет значение).

Реально ли это? Иногда – да, иногда – нет. Как и в любых других ситуациях, все очень индивидуально, поэтому для каждой женщины надо подбирать длительную защиту от беременности с учетом возможностей и последствий.

Варианты длительной защиты

Две основные группы – гормональные и негормональные. В зависимости от длительности применения пролонгированная контрацепция разделяется на следующие варианты:

  • Ежемесячно (влагалищное кольцо НоваРинг необходимо заменять 1 раз в месяц);
  • Раз в 3 года (подкожный имплант);
  • Через 5 лет (внутриматочная спираль).

У каждого метода есть достоинства и недостатки, о которых знает врач. При этом важно понимать, что все эти способы длительной защиты имеют следующие преимущества:

  • Максимум удобства из-за отсутствия строгого соблюдения режима использования (о кольце надо вспоминать ежемесячно, а имплант или ВМК – поставил и забыл);
  • Никакой зависимости от интимной жизни (не надо постоянно опасаться, и можно просто радоваться жизни);
  • Максимальная защита (если презерватив – это около 70%, то пролонгированная контрацепция – 97-99%);
  • Сохранение репродуктивной функции (все обратимо – если пришло время для деторождения, то без проблем можно создать условия для успешного зачатия);
  • Экономично (не надо постоянно тратить деньги в аптеке, а при перерасчете расходов на 3-5 лет окажется, что длительные методы контрацепции сохраняют финансы).

Масса достоинств. Казалось бы, вот оно – решение проблем с ростом числа абортов в стране. Но, увы и ах, у части женщин есть противопоказания, часть отказываются от эффективных методик, часть сталкиваются с серьезными осложнениями.

Недостатки длительной контрацепции

Есть минусы? Конечно. Любой метод предупреждения беременности направлен против женского естества, поэтому в той или иной степени недостатки будут. Выделяют 3 основные группы осложнений:

  1. Воспалительные (инородное тело в матке или во влагалище – это всегда риск по инфекционно-воспалительным заболеваниям в органах малого таза);
  2. Гормональные (менструальные нарушения, прибавка веса, кожные проблемы);
  3. Тромбоэмболические (хоть и незначительно, но вполне возможно возникновение сосудистых проблем, особенно у курящих женщин с варикозной болезнью и наследственной склонностью к тромбозам).

Именно для этого нужен врач – не только подобрать оптимальный метод защиты, но и предусмотреть возможный риск осложнений. В частности, ВМК в матке может стать причиной хронического эндометрита с выраженным нарушением цикла. Влагалищное кольцо создает условия для бактериального вагиноза с крайне неприятными симптомами. Подкожный имплант нарушает менструальный цикл и способствует увеличению массы тела. Внутриматочная гормональная спираль полностью выключает месячные.

Пролонгированная контрацепция – это замечательно, но при условии правильного подбора метода защиты от беременности индивидуально для каждой конкретной женщины.

Пролонгированные режимы использования комбинированных оральных контрацептивов: ответы на вопросы врачей

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эндометриоз, флуктуация, контрацептивы, менструация

В чем состоят контрацептивные преимущества пролонгированных режимов?

Современные низкодозированные и микродозированные комбинированные противозачаточные препараты обеспечивают высокую контрацептивную эффективность при соблюдении правил приема. В реальной жизни женщины, особенно начинающие пользователи, нередко забывают вовремя принять таблетку, и эти пропуски снижают контрацептивную эффективность КОК. Особенно высок риск спонтанной овуляции при пропуске таблеток в дни, близкие к запрограммированному 7-дневному безгормональному интервалу, ведь за недельный промежуток в приеме КОК прогестин, обеспечивающий противозачаточный эффект, полностью элиминируется из организма. Следовательно, увеличение длительности приема таблеток, как и сокращение безгормонального интервала, позволяет увеличить надежность контрацепции. Этот результат продления приема КОК демонстрируется по индексу Перля, который оказывается примерно ниже при использовании пролонгированных режимов по сравнению со стандартной схемой.

Еще одно преимущество пролонгированного режима приема КОК состоит в повышении комфортности метода. Некоторые пользователи, особенно категория социально активных женщин, вынужденных большое количество времени проводить в разъездах, а также спортсмены, балерины и т.д., предпочитают сами регулировать время появления менструальных кровотечений. У этих женщин пролонгированные режимы приема КОК особенно популярны.

При каких заболеваниях рекомендуется использовать пролонгированные режимы?

Пролонгированные режимы рекомендуются с лечебной целью в тех ситуациях, когда необходимо добиться максимального подавления фолликулогенеза, стероидогенеза в яичниках и/или избежать гормональных флуктуаций. К заболеваниям, требующим подобного вмешательства, относятся эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, синдром поликистозных яичников, предменструальный синдром, дисменорея. Этот список можно расширить, если в патогенезе или симптоматике заболевания выявляется отчетливая зависимость от гормональных флуктуаций.

Почему пролонгированный режим предпочтительнее для женщин с эндометриозом?

Эндометриоз является гормонозависимым заболеванием, и в его патогенезе задействована гиперэстрогения. Более значительное снижение секреции эстрадиола яичниками предполагает использование КОК в пролонгированном режиме. Кроме того, симптомы эндометриоза, особенно боль, часто характеризуются ярко выраженной зависимостью от менструального цикла. Подавление гормональных флуктуаций, таким образом, помогает в большей степени нивелировать симптомы эндометриоза.

Все КОК одинаково приемлемы для использования в пролонгированных схемах или есть какие-то предпочтения?

Предпочтения, безусловно, существуют, и они определяются двумя обстоятельствами: возможностью наилучшего обеспечения контроля менструального цикла и преимуществами КОК в том или ином лечебном аспекте. Исходя из первого обстоятельства, к применению в пролонгированном режиме рекомендуются низкодозированные, а не микродозированные КОК. Второе обстоятельство определяет выбор, к примеру, Жанина при эндометриозе, Ярины при предменструальном синдроме и так далее.

Какой вариант пролонгированного режима (63 + 7; 189 + 7 и т.д.) лучше?

Наилучшим окажется тот вариант пролонгированного режима, который позволит максимально эффективно контролировать цикл и/или добиться максимального лечебного эффекта. Необходимо учитывать и пожелания самой пациентки иметь или полностью исключить менструальноподобные кровотечения отмены. С позиций контрацепции и лечения никакой разницы между вариантами пролонгированных режимов нет.

Обязательно ли строго придерживаться длительности приема таблеток, кратной 21-му дню?

Традиционно продолжительность того или иного режима рассчитывается умножением на то или иное число стандартной 21-дневной длительности. Причиной такого выбора является никак не физиологическое обоснование, а элементарное удобство непрерывного приема блистеров, содержащих 21 таблетку. В принципе продолжительность пролонгированного режима может быть любой, не кратной 21 дню, а, в идеале, индивидуально подобранной для каждой женщины.

Такой индивидуальный подбор можно осуществлять, ориентируясь на кровотечения прорыва. Первое правило, которого необходимо придерживаться, – это минимальная длительность использования КОК, равная 21 дню. По окончании 21-го дня пациентка продолжает прием таблеток из следующего блистера неопределенно долго, вплоть до начала кровяных выделений. Второе правило предусматривает отмену КОК при появлении кровяных выделений на фоне пролонгированного приема. Таким образом, мы превращаем кровотечение прорыва в кровотечение отмены. После 7-дневного перерыва возобновляем прием таблеток, используя те же правила. Длительность циклов будет разной, но не менее 21-го дня, а приверженность женщины методу повысится. Перерывы в приеме таблеток пациентка также может делать по собственному желанию, когда ей удобнее иметь кровотечение отмены, не забывая при этом о соблюдении минимальной 21-дневной длительности цикла и максимальном 7-дневном перерыве.

Какой перерыв между пролонгированными циклами следует делать (7 дней или меньше)?

Семидневный перерыв – это максимально возможный перерыв в приеме таблеток. Безгормональный интервал, превышающий 7 дней, снижает противозачаточную эффективность препарата. Интервалы менее 7 дней допустимы в пролонгированных циклах так же, как и при стандартном приеме препаратов. Для получения кровотечения отмены достаточно 3-дневного перерыва, следовательно, промежутки между циклами могут составлять от 3 до 7 дней.

Читать еще:  Лечебные свойства коры дуба

Как долго можно использовать КОК в пролонгированном режиме?

Для достижения контрацептивных целей КОК в пролонгированном режиме можно назначать столь же долго, сколь и по стандартной схеме, то есть сколько существует необходимость в контрацепции и предпочтение женщины использовать пролонгированный режим.

Как долго необходимо назначать КОК в пролонгированном режиме, если преследуются лечебные цели?

Общая продолжительность приема КОК не регламентируется режимом. Предположим, планируя лечение гиперпластических процессов эндометрия, мы назначаем 6 стандартных циклов приема препарата. Этому курсовому лечению будет эквивалентно, к примеру, 2 пролонгированных 63-дневных цикла. Таким образом, общая длительность лечения укорачивается за счет безгормональных интервалов при сохранении суммарной курсовой дозы введенного лекарственного средства.

В некоторых случаях мы выбираем другой способ планирования лечения. Например, при эндометриозе для получения достаточного эффекта гормональная терапия должна продолжаться не менее 6 месяцев. Используя пролонгированные циклы, мы не укорачиваем общий курс лечения и добиваемся оптимальных результатов.

Итак, курсовая длительность лечения выбирается исходя из особенностей заболевания, вне зависимости от того, стандартный или пролонгированный режим используется.

Часто ли во время пролонгированного приема КОК, по сравнению со стандартным использованием, появляются кровотечения прорыва? Как к ним относиться?

Так называемые кровотечения прорыва, возникающие во время приема гормональных препаратов, обусловлены особенностями физиологической реакции слизистой оболочки тела матки на непрерывное введение прогестинов. Этинилэстрадиол отчасти компенсирует эту реакцию, обеспечивая стабильность эндометрия, но при использовании пролонгированных режимов отсутствуют перерывы в приеме прогестинов, и их влияние на эндометрий усиливается. В результате непрерывное применение любых препаратов, содержащих прогестины, сопровождается повышенной частотой кровотечений прорыва. Относиться к ним нужно как к закономерной реакции организма на прием гормонов и не расценивать их в качестве признака нездоровья или недостаточного противозачаточного эффекта.

Частота кровотечений прорыва при использовании КОК сопоставима с таковой при применении чисто прогестагенной контрацепции. Сравнивать этот показатель с частотой кровотечений прорыва при использовании стандартных режимов не очень корректно по причине наличия закономерных кровотечений отмены у женщин, принимающих КОК по стандартной схеме. Оценка контроля цикла при использовании КОК проводится следующим образом: определяется количество дней кровотечения/кровомазанья за 3 месяца приема препарата вне зависимости от режима применения. При этом под кровотечением подразумевают те кровяные выделения из половых путей, которые требуют двух и более гигиенических средств в день, а под кровомазаньем – выделения, для которых достаточно одного гигиенического средства в течение дня. Если количество дней кровотечения/кровомазанья за 3 месяца уложилось в 3 недели, то это соответствует дням кровотечения в нормальном менструальном цикле и расценивается как норма, вне зависимости были ли это кровотечения прорыва или кровотечения отмены.

Превышение количества дней кровотечения/кровомазанья, выходящее за пределы 21 дня, встречается практически с одинаковой частотой (менее 20%) при использовании стандартных и пролонгированных режимов приема КОК. В таких случаях следует оценить, кровотечение или кровомазанье составляет основу такого превышения. Если кровомазанье – дополнительных мер обычно не требуется, потому что эндометрий чаще всего сам адаптируется к новому гормональному статусу в течение 2-3 месяцев. Если кровотечение – могут потребоваться дополнительные меры по обеспечению стабилизации эндометрия.

Что можно использовать при появлении кровяных выделений на фоне пролонгированного приема КОК?

В случае необходимости дополнительного обеспечения стабильности эндометрия можно применять те же методы, которые рекомендуются во время кровотечений прорыва на фоне чисто прогестагенной контрацепции. Например, провести 5-7-дневный курс лечения доксициклином, особенно актуальный для женщин с анамнестическими данными о воспалительных заболеваниях органов малого таза. Основным эффектом доксициклина при этом будет не антибактериальное действие, а способность влиять на экспрессию в эндометрии матриксных металлопротеиназ. Именно эта способность позволяет использовать антибиотик доксициклин для контроля менструального цикла при кровотечениях прорыва.

Нестероидные противовоспалительные средства в средних терапевтических дозах также являются методом выбора. Участие медиаторов воспалительной реакции в реализации кровотечений прорыва делают такой выбор патогенетически обоснованным. Возможно использование витаминов-антиоксидантов, например, витамина Е (до 600 мкг/сутки), аскорбиновой кислоты (до 1 г/сутки), рутина, в том числе в виде комплексных препаратов (аскорутина, положительно влияющего на сосудистую стенку, до 16 таблеток/сутки). Данная группа препаратов может назначаться и как монотерапия, и в комплексе с другими лекарственными средствами.

Кровоостанавливающие средства (викасол, дицинон, транексам) применяются при обильных кровяных выделениях.

Наконец, приемлемым методом борьбы с кровотечениями прорыва является увеличение дозы используемого КОК на 1-2 таблетки с последующим уменьшением, как это осуществляется при проведении гормонального гемостаза.

Что делать, если во время перерыва в приеме КОК не наступает менструальноподобное кровотечение отмены?

Аменорея может оказаться следствием выраженного действия прогестагенного компонента КОК на эндометрий, и тогда ее не следует расценивать как патологический симптом. Чаще такой вариант аменореи наблюдается при использовании Жанина. В случаях, когда Жанин назначается с лечебной целью при эндометриозе, аменорея может считаться даже хорошим признаком, отражающим достаточное прогестагенное действие диеногеста.

Возможно развитие аменореи в результате гиперторможения секреции гонадотропинов в гипоталамо-гипофизарной системе и, следовательно, фолликулогенеза с резким снижением синтеза собственных гормонов. Такая реакция наблюдается с частотой, соответствующей популяционной частоте функциональной гипоталамической аменореи и, вероятнее всего, возникает у предрасположенных лиц. Гиперторможение встречается одинаково редко при использовании стандартного или пролонгированного режима. В течение 2-3 месяцев после отмены КОК менструальный цикл обычно спонтанно восстанавливается. Если этого не происходит, необходимо провести обследование, направленное на поиск причины аменореи. Реакции гиперторможения в анамнезе при условии спонтанного восстановлении менструального цикла не являются противопоказанием к назначению КОК в любом режиме.

Также при аменорее необходимо исключить беременность, особенно в случае, если наблюдались ошибки пользователя или заболевания ЖКТ, связанные с возникновением диареи (пропуск таблеток, прием таблеток позже необходимого времени и т.д.).

Нет ли повышенной опасности при использовании пролонгированных режимов в отношении повышения уровня пролактина, а также нарушения функции щитовидной железы или возникновения (усугубления) симптомов мастопатии?

Результаты проведенных к настоящему времени исследований не выявили никакой разницы по риску возникновения указанных отклонений при использовании стандартных или пролонгированных режимов. В отношении мастопатии пролонгированные схемы, вероятно, более благоприятны, поскольку мастопатия является одним из заболеваний, зависимым от гормональных флуктуаций. Что касается масталгии, мастодинии и других симптомов эстрогензависимой задержки жидкости, то разницы в частоте их появления, как побочного эффекта приема пролонгированных и стандартных схем КОК, не было выявлено.

Как консультировать пациенток, которым рекомендуется пролонгированный режим?

Если женщина обращается по поводу контрацепции, следует объяснить ей преимущества стандартного и пролонгированного режима и предоставить свободу выбора. В случае лечебных показаний к пролонгированному приему КОК режим выбирает врач, но этот выбор должен быть аргументирован перед пациенткой, за которой сохраняется право отказа от предложенного метода и предпочтения обычной схемы. При согласии женщины использовать пролонгированный режим для контрацепции или лечения выбирается оптимальный вариант режима по длительности цикла, безгормональному интервалу. Некоторым пациенткам, особенно тем, кто уже имел опыт пользования КОК, можно сразу предложить индивидуальный подбор схемы. В любом случае оптимизация режима будет проводиться при последующих визитах пациентки.

Контроль менструального цикла обязательно следует обсудить при назначении пролонгированного режима. Суть кровотечений прорыва должна быть объяснена с особым акцентом на закономерность их появления. Для уточнения индивидуальной реакции на непрерывное введение гормонов пациентка должна вести менструальный календарь в течение всего времени приема КОК (хотя это пожелание распространяется абсолютно на всех женщин репродуктивного возраста, в том числе и не принимающих никакие лекарственные средства). Кровотечение и кровомазанье обозначаются в менструальном календаре разной штриховкой. Через 3 месяца на повторном визите проводится оценка менструального календаря и оптимизируется схема приема.

Естественно, что при обращении пациентки до истечения 3 месяцев все возникшие у нее вопросы, в том числе и по контролю менструального цикла, решаются, исходя из конкретной клинической ситуации. По аспектам переносимости, безопасности, лечебным эффектам наблюдение женщин, получающих КОК в стандартном и пролонгированном режимах не отличается.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector