0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Журнал «Гастроэнтерология» 1 (59) 2016

Вернуться к номеру

Синдром портальной гипертензии: возможности современной диагностики

Авторы: Меланич С.Л. — ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск, Украина; Чалый М.В. — Николаевская областная больница, г. Николаев, Украина
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста

У статті розглянуті можливості сучасної медицини в діагностиці синдрому портальної гіпертензії. Подані діагностичні критерії ультразвукових, ендоскопічних, рентгенологічних, ангіографічних і лабораторних методів в оцінці цього синдрому. Поєднане застосування декількох методів дослідження дозволяє диференціювати форму портальної гіпертензії, оцінити ступінь тяжкості та ризики розвитку її ускладнень.

В статье рассмотрены возможности современной медицины в диагностике синдрома портальной гипертензии. Представлены диагностические критерии ультразвуковых, эндоскопических, рентгенологических, ангиографических и лабораторных методов в оценке этого синдрома. Сочетанное применение нескольких методов исследования позволяет дифференцировать форму портальной гипертензии, оценить степень тяжести и риски развития ее осложнений.

The article deals with the possibilities of modern medicine in the diagnosis of portal hypertension syndrome. Diagnostic criteria for ultrasound, endoscopic, radiographic, angiographic and laboratory techniques in the evaluation of this syndrome are presented. The combined use of several research methods allow us to differentiate the form of portal hypertension, to assess its severity and risk of complications.

портальна гіпертензія, діагностика.

портальная гипертензия, диагностика.

portal hypertension, diagnosis.

Статтю опубліковано на с. 93-99

Портальна гіпертензія (ПГ) — ​гемодинамічний синдром, що характеризується порушенням регіонального кровотоку різної етіології зі збільшенням градієнту тиску між портальним і кавальним венозними басейнами понад 12 мм рт.ст. [1, 2].

1. Бабак О.Я. Цироз печінки // О.Я. Бабак, О.В. Колеснікова. — ​К.: Здоров’я України, 2011. — 576 с.

2. Просоленко К.А. Этиопатогенез, диагностика и лечение портальной гипертензии / К.А. Просоленко // Здоров’я України. — 2011. — № 1(19). — ​С. 54-55.

3. Яковенко А.В. Цирроз печени, клинико-патологические аспекты / А.В. Яковенко, Е.П. Яковенко, Р.В. Карпова // Фарматека-Бионика Медиа. — 2012. — № 13(246). — ​С. 32-36.

4. Маев И.В. Портальная гипертензия как клиническое проявление поражения печени при саркоидозе / И.В. Маев, Ч.С. Павлов, Д.И. Дичева // Клиническая медицина. — 2012. — № 11. — ​С. 64-67.

5. Sarin S.K. Noncirrhotic portal hypertension / S.K. Sarin, A. Kumar // Clin. Liver. Dis. — 2006. — ​Vol. 10. — ​Р. 627-651.

6. de Franchis R. Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension / R. de Franchis // J. Hepatol. — 2010. — ​Vol. 53(4). — ​Р. 762-768.

7. Bruix J. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases. Management of hepatocellular carcinoma / J. Bruix, M. Sherman // Hepatology. — 2005. — ​Vol. 42(5). — ​Р. 1208-1236.

8. Портальная гипертензия и варикозные вены пищевода и желудка // http://www.smed.ru/guides/63/

9. Модификация операций М.Д. Пациора у больных портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, Г.В. Манукьян, С.Б. Жигалова [и др.] // Хирургия. — 2012. — № 10. — ​С. 9-13.

10. Шерцингер А.Г. Патогенез кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных с некомпенсированным циррозом печени / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Е.В. Федотов // Клинический опыт двадцатки. — 2012. — № 3. — ​С. 20-25.

11. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензей / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жиганова, В.М. Лебедев [и др.] // Хирургия. — 2013. — № 2. — ​С. 30-34.

12. Харченко Н.В. Гастроентерологія / Н.В. Харченко, О.Я. Бабак. — ​К., 2007. — 720 с.

13. Мезентерико-портальное шунтирование при тромбозе портальной вены / О.С. Никоненко, С.М. Завгородний, И.В. Русанов, М.М. Поляков // Хірургія України. — 2011. — ​№ 4(40). — ​С. 108-111.

14. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Варикозно-расширенные вены пищевода (ВРВП) / P. Dite, D. Labrecque, M. Fried [et al.]. — ​WGO, 2008. — 21 с.

16. Значение трехмерной реконструкции при компьютерно-томографических изображениях при дооперационном обследовании пациентов с синдромом портальной гипертензии / Ю.Р. Калманов, В.М. Лебедев, В.В. Ховрин [и др.] // Медицинская визуализация. — 2001. — № 6. — ​С. 13-20.

17. Неинвазивная диагностика внепеченочной портальной гипертензии при пролиферативных процессах в поджелудочной железе / С.П. Чикотеев, Е.А. Ильичева, И.К. Бойко [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2013. — № 1(90). — ​С. 95-101.

18. Ультразвуковая диагностика синдрома портальной гипертензии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени (обзор литературы) / Т.С. Морозова, И.Ф. Грошина, Т.Н. Постникова, И.А. Гуринова // Уральский медицинский журнал. — 2013. — № 7(112). — ​С. 118-128.

19. Прозоровский Н.В. Особенности кровотока в воротной вене у больных с циррозом печени с разными типами портальных коллатералей / Н.В. Прозоровский, В.С. Пручанский // Медицинская визуализация. — 2012. — № 4. — ​С. 44-48.

20. Возможности улучшения результатов лечения больных, которые перенесли тромбоз внутрипеченочного шунта (ТІPS) / Д.В. Монахов, В.Н. Шинявский, М.Ш. Цицашвили [и др.] // Анализ хирургической гепатологии. — 2012. — № 4(17). — ​С. 76-79.

21. Кровотечение портального генеза: прошлое и настоящее / В.А. Кащенко, Д.В. Распереза, П.Ю. Щербаков // Клиническая больница. — 2012. — № 1(1). — ​С. 124-127.

22. Скворцов В.В. Клинические синдромы в гепатологии: желтуха, цитолиз и портальная гипертензия / В.В. Скворцов, О.А. Лешина // Медицинский алфавит. — 2012. — № 12(2). — ​С. 54-58.

23. Гарбузенко Д.В. Неинвазивные методы оценки портальной гипертензии у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко // Гастроэнтерология (спецвып.). — 2015. — № 2. — ​С. 33-39.

24. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension / R. de Franchis // Journal of Hepatology. — 2015. — ​Vol. 63. — ​Р. 743-752.

25. Risk assessment of esophageal variceal bleeding in B-viral liver cirrhosis by a liver stiffness measurement-based model / B.K. Kim, Kim do Y., K.H. Han [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2011. — № 106. — ​Р. 1654-1662.

26. Hobolth L. Indications for portal pressure measurement in chronic liver disease / L. Hobolth, F. Bendtsen, S. Mеller // Scand. J. Gastroenterol. — 2012. — № 8–9. — ​Р. 887-892.

27. Role of hepatic vein catheterization and transient elastography in the diagnosis of idiopathic portal hypertension / S. Seijo, E. Reverter, R. Miquel [et al.] // Dig. Liver. Dis. — 2012. — № 44. — ​Р. 855-860.

Читать еще:  Что значит, если низкий гемоглобин и повышены тромбоциты?

28. Castera L. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography / L. Castera, M. Pinzani, J. Bosch // J. Hepatol. — 2012. — ​Vol. 56, № 3. — ​P. 696-703.

29. Transient elastography as a predictor of oesophageal varices in patients with liver cirrhosis / G. Par, A. Trosits, F. Pakodi [et al.] // Orv. Hetil. — 2014, Feb. 16. — № 155(7). — ​P. 270-276.

30. Non-invasive Mаnage? Trois For The Prediction Of High-Risk Varices: Stepwise Algorithm Using / H. Stefanescu, C. Radu, B. Procopet [et al.] / Liver Int. — 2014. — № 7. — ​P. 12687.

31. Liver stiffness-based model for prediction of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B virus infection: comparison with histological fibrosis / S.H. Shin, S.U. Kim, J.Y. Park [et al.] // Liver Int. — 2014. — ​Jun 14. — ​Р. 2133-2136.

32. Non-invasive assessment of portal hypertension in patients with liver cirrhosis using FibroScan transient elastography / F. Liu, T.H. Li, T. Han [et al.] // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. — 2013. — № 21(11). — ​Р. 840-844.

33. Spleen stiffness measurement using Fibroscan for the noninvasive assessment of esophageal varices in liver cirrhosis patients / H. Stefanescu, M. Grigorescu, M. Lupsor et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — ​Vol. 26, № 1. — ​P. 164-170.

34. Ким С.Ю. МСКТ и МРТ — ​оценка состояния воротной вены до и после интервенционных радиологических вмешательств по поводу ее стеноза у реципиента фрагмента печени / С.Ю. Ким, М.Г. Сорокина, М.А. Таторкина // Медицинская визуализация. — 2013. — № 3. — ​С. 67-73.

35. Boyer T.D. Wedged hepatic vein pressure (WHVP): ready for prime time / T.D. Boyer // Hepatology. — 2006. — ​Vol. 43, № 3. — ​P. 405-406.

36. Bosch J. Measurement of portal pressure and its role in the management of chronic liver disease / J. Bosch, J.C. Garcia-Pagan, A. Berzigotti, J.G. Abraldes // Semin. Liver Dis. — 2006. — ​Vol. 26, № 4. — ​P. 348-362.

37. Олевская Е.Р. Эндоскопическое измерение давления в венах пищевода — ​новая технология определения риска осложнений портальной гипертензии / Е.Р. Олевская // Пермский медицинский журнал. — 2013. — ​Т. 30, № 3. — ​С. 78-81.

38. Эндоскопическая ультрасонография и манометрия варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в оценке риска развития кровотечений при внепеченочной портальной гипертензии у детей / А.Н. Котляров, А.А. Малахов, Н.М. Ростовцев [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2012. — № 1. — ​С. 35-39.

39. Абильдаев Д.А. Морфологическое состояние тонкой кишки при PRINGLE-маневре на основе хирургической коррекции / Д.А. Абильдаев // Медицина и образование Сибири. — 2012. — № 2. — ​С. 69.

40. Вопросы гастроэзофагеальной зоны у больных с внепеченочной портальной гипертензией / М.Н. Сухов, А.В. Мизин, М.Н. Карпилова [и др.] // Детская больница. — 2011. — № 1. — ​С. 17-21.

41. Прогнозирование риска и лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у детей с внепеченочной формой портальной гипертензией / А.Н. Котляров, А.А. Малахов, Н.М. Ростовцев [и др.] // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». — 2012. — № 8(267). — ​С. 87-90.

42. Гарбузенко Д.В. Методы прогнозирования риска и мониторинг эффективности терапии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / Гарбузенко Д.В. // Терапевтический архив. — 2012. — № 2(22). — ​С. 36-44.

43. Measurement of variceal pressure with a computerized endoscopic manometry: validation and effect of propranolol therapy in cirrhotic patients / D.R. Kong, C. Zhang, L. Zhang [et al.] // PLoS One. — 2013. — ​Vol. 8, № 2. — ​e56332.

44. Ендоскопічні особливості верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих на хронічні дифузні захворювання печінки / О.В. Сімонова, Л.Я. Мельниченко, С.С. Ягмур [та ін.] // Буковинський медичний вісник. — 2011. — ​Т. 15, № 2[58]. — ​С. 249-251.

45. Никишаев В.И. Эндоскопические классификации и комментарии к ним / В.И. Никишаев, Е.О. Врублевская, И.И. Лемко. — ​К.: Гамма Колір, 2004. — 32 с.

46. Свінцицький А.С. Системні прояви цирозу печінки вірусної етіології / А.С. Свінцицький // Здоров’я України. — 2007. — № 7/1 (додаток). — ​С. 24-26.

47. Multiple portal hypertensive polyps of the jejunum accompanied by anemia of unknown origin // K. Sawada, T. Ohtake, N. Ueno [et al.] // Gastrointest. Endosc. — 2011. — № 73. — ​C. 179-182.

48. Ectopic Varices / M.A. Almadi, A. Almessabi, P. Wong, P.M. Ghal // Gastrointest endosc. — 2011. — № 74. — ​C. 380-388.

49. Abnormal plasma microparticles impair vasoconstrictor responses in patients with cirrhosis / P.-​E. Rautou, J. Bresson, Y. Sainte-Marie [et al.] // Gastroenterology. — 2012. — № 143. — ​C. 166-176.

50. Эрозивно-язвенное поражение желудка и 12-перстной кишки у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией / М.М. Винокуров, З.А. Яковлева, О.В. Булдакова, С.Н. Бурнашева / Вестник Северно-Восточного федерального университета им. М.К. Амосова. — 2013. — № 4(10). — ​С. 121-123.

51. Касьянова Т.Р. Роль некоторых показателей эндотелиальной дисфункции при портальной гипертензии у больных с циррозом печени / Т.Р. Касьянова, Р.Н. Левитан, А.В. Астахин // Астраханский медицинский журнал. — 2011. — № 4(6). — ​С. 49-52.

Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оглавление
Вступление
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Характеристика собственных наблюдений и методов
2.1 Общая характеристика собственных наблюдений
2.2 Общая характеристика методов исследования
2.3 Общая характеристика методов лечения
Глава 3. Сравнительный анализ современных диагностических методов
3.1 Ультразвуковое исследование
3.2 Фиброэзофагогастродуоденоскопия
3.3 Радиоизотопное исследование
3.4 Компьютерная томография
3.5 Ангиография
3.6 Биопсия
3.7 Диагностический алгоритм при портальной гипертензии
Глава 4. Сравнительный анализ результатов применения портосистемного и мезопортального шунтирования
4.1 Клинические результаты
4.2 Результаты инструментальных методов исследования
4.2.1 Изменение портального давления по данным
интраоперационной портоманометрии
4.2.2 Динамика эндоскопических изменений в раннем
послеоперационном периоде
4.2.3 Результаты УЗИ с допплерографией в раннем
послеоперационном периоде
4.2.4 Результаты радиоизотопного исследования в раннем послеоперационном периоде
4.2.5 Результаты ангиографического исследования в раннем
послеоперационном периоде

4.2.6 Результаты компьютерной томографии в послеоперационном периоде
4.3 Особенности билирубинового обмена после различных шунтирующих операций
Глава 5. Возможности применения нешунтирующих операций в лечении детей с ПГ
Глава 6. Возможности лечения паренхиматозных форм портальной гипертензии
Глава 7. Причины рецидива кровотечений
Глава 8. Особенности психоневрологического статуса у детей с ВПГ в послеоперационном периоде
Глава 9. Отдаленные результаты лечения и качество жизни детей после выполненных операций
Глава 10. Сравнительный анализ методов и алгоритм лечения портальной гипертензии у детей
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

Список используемых сокращений:
AJ1T — аланиновая трансаминаза
АРПКБП — аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек
ACT — аспарагиновая трансаминаза
ВВ — воротная вена
ВБВ — верхняя брыжеечная вена
ВПВ — верхняя полая вена
ВПГ — внепеченочная портальная гипертензия
ВФП — врожденный фиброз печени
ВЯВ — внутренняя яремная вена
ДГКБ №13 им. Филатова — Детская городская больница №13 им. Н.Ф.
Филатова г. Москвы
ДДГТ — дополнительная доля печени
ДНПВ — диаметр нижней полой вены
ДСА — дигитальная субтракционная ангиография
ДСРА — дистальный спленоренальный анастомоз
ЗВП — зрительные вызванные потенциалы
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КОС — кислотно-основное состояние
КМА — кавомезентериальный анастомоз
J1BBB — левая ветвь воротной вены
ЛПВ — левая почечная вена
J1CK — линейная скорость кровотока
МКА — мезокавальный анастомоз бок-в-бок
МКН — мезокавальный Н-шунт
МПШ — мезопортальный шунт
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
НЖВП — наружные желчевыводящие пути
НПВ — нижняя полая вена

Читать еще:  Причины возникновения врожденных пороков сердца у детей

системы ВВ сбрасывается через вновь созданный анастомоз в системный кровоток помимо печени. К тотальному шунтированию можно отнести портокавальный, мезокавальный,
кавамезентериальный анастомозы, проксимальный (центральный) спленоренальный анастомоз. Селективность шунта оценивают по его влиянию на ППП. Селективные шунты сохраняют в той или иной степени приток крови из брыжеечных вен к печени, поддерживая ППП. К селективным шунтам относятся анастомозы в спленоренальной зоне: например, дистальный спленоренальный шунт [206]. Промежуточное положение занимают спленоренальные анастомозы бок-в-бок и шунты «малого диаметра». Операции по созданию шунтов «малого диаметра» предполагают создание искусственных портосистемных анастомозов ограниченного диаметра, чтобы ограничить сброс крови из портальной системы [10, 180].
Применение операций портосистемного шунтирования у детей с ВПГ и ВФП (заболеваниях, при которых функция печени не нарушается) намного более перспективно, чем у взрослых с ЦП [37, 50, 69, 189]. Многие авторы считают операции портосистемного шунтирования процедурой выбора при лечении ВПГ у детей [23, 27, 45, 47, 55]. В настоящее время смертность после шунтирования в группе больных с ВПГ минимальна — 0-5%. Долгое время одним из основных осложнений операций являлся тромбоз шунта (до 40%). Это объяснялось малым диаметром сосудов и сложностью выполнения сосудистых анастомозов у детей до 3 лет [92, 112]. Однако на настоящем этапе при использовании микрососудистой техники и современных шовных материалов для выполнения сосудистого анастомоза это осложнение встречается редко [49].
Подходы к определению показаний для выполнения операций
портосистемного шунтирования различны. В странах, где основным

Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензией

Транскрипт

1 Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензией Д.м.н., проф. А.Г. ШЕРЦИНГЕР, д.м.н. С.Б. ЖИГАЛОВА, д.м.н., проф. В.М. ЛЕБЕЗЕВ, д.м.н. Г.В. МАНУКЬЯН, д.м.н. Е.А. КИЦЕНКО Surgical treatment of portal hypertension: the state of art A.G. SHERTSINGER, S.B. ZHIGALOVA, V.M. LEBEZEV, G.V. MANUKIYAN, E.A. KITSENKO Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. д.м.н., проф. С.Л. Дземешкевич) РАМН, Москва Статья посвящена одной из актуальных тем хирургии лечению и профилактике кровотечений портального генеза. В последние годы отмечается рост числа диффузных заболеваний печени и хронических миелопролиферативных заболеваний крови, которые лежат в основе формирования синдрома портальной гипертензии и развития его осложнений. Авторы подробно описали современные подходы к лечению больных с этим тяжелым заболеванием. Предложенная тактика является дифференцированной. Способ лечения выбирается с учетом формы портальной гипертензии, функционального состояния печени, неотложности ситуации и тяжести кровопотери, локализации и степени варикозного расширения вен, состояния центральной гемодинамики, наличия сопутствующих заболеваний. Показано место малоинвазивных методов в алгоритме лечения. Доказана целесообразность разработки единой программы лечения больных портальной гипертензией в условиях специализированных клиник. Ключевые слова: портальная гипертензия, хирургическое лечение, миниинвазивные методики. The article highlights modern approaches to the treatment of portal hypertension. The differential tactics is based on the type of portal hypertension, functional liver state, urgency of the situation and severity of blood loss, localization and stage of varices, concomitant diseases, etc. The role of miniinvasive methods is stressed. The reasonability of general treatment algorithm of portal hypertention in specialized centers is proved. Key words: portal hypertension, surgical treatment, miniinvasive surgery. В последние годы стал очевидным факт увеличения количества больных портальной гипертензией. Если в 2006 г. в клинике находились на лечении 294 больных, то в 2011 г. уже 365 больных. Наблюдается рост количества больных внепеченочной портальной гипертензией за счет увеличения хронических миелопролиферативных заболеваний крови и тромбофилий [4]. Увеличивается число больных вирусным и алкогольным циррозом печени [7, 11, 18, 27, 29]. Основной причиной смерти больных портальной гипертензией являются кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Известно, что летальность вследствие первого кровотечения составляет от 40 до 70% [1, 15, 20, 22, 25, 28, 32, 34, 35]. За многолетний период работы отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии тактика лечения больных портальной гипертензией неоднократно пересматривалась. В первый период работы основным хирургическим пособием было прямое портокавальное шунтирование. Значительное количество послеоперационных осложнений в виде шунтовой энцефалопатии и высокая летальность заставили пересмотреть хирургическую тактику. Коллектив авторов, 2013 Внедрение самых разнообразных операций азигопортального разобщения, таких как операции М.Д. Пациоры, Берема Крайля, Таннера, Сигиура, резекция пищевода и кардиального отдела желудка, позволило снизить процент гепатогенной энцефалопатии. Наряду с этим отмечено увеличение рецидивов пищеводно-желудочных крово течений в отдаленном периоде наблюдения и летальности в ближайшем послеоперационном периоде вследствие увеличения количества гнойно-септических осложнений из-за большого и травматичного объема оперативных вмешательств [1, 8, 11]. За последние годы, несмотря на увеличение количества тяжелобольных, прослеживается тенденция снижения летальности. Рациональный выбор вмешательства в зависимости от функционального состояния печени и локализации ВРВ, по отчетам работы отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии, позволил снизить летальность за последние 5 лет при циррозе печени с 18,0 до 9,7% в группе больных с внепеченочной портальной гипертензией с 4,8 до 1,1%. На наш взгляд, снижение летальности связано с внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных эндоскопических технологий. Доля эн 30 ХИРУРГИЯ 2, 2013

2 доскопических вмешательств (лигирования и склерозирования) среди всех методов лечения за последние годы возросла с 52 до 63%. Внедрение методик эндоскопического лигирования и склерозирования послужило основанием для отказа от тяжелых травматичных операций, что положительно сказалось на результатах лечения. Снижение летальности на фоне увеличения доли эндоскопических вмешательств наглядно демонстрирует приоритет эндоскопических методик в лечении ВРВ пищевода и желудка. Эндосклеротерапия и эндоскопическое лигирование стали широко применяться для остановки и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [2, 7, 12, 21, 23, 24, 26]. Анализ опыта работы предыдущих лет позволил сформулировать оптимальную, на наш взгляд, тактику, в которой четко разработаны показания к выбору того или иного способа хирургического или эндоскопического вмешательства. При этом в обязательном порядке учитываются форма портальной гипертензии, функциональное состояние печени у больных циррозом, неотложность ситуации и тяжесть кровопотери, локализация и степень ВРВ по данным эндоскопического обследования, состояние центральной и портальной гемодинамики; наличие сопутствующих заболеваний. Выбор метода лечения больных внепеченочной портальной гипертензией Первичная внепеченочная портальная гипертензия У больных с врожденной аномалией развития воротной вены приоритетным является наложение любого вида сосудистого анастомоза (спленоренального или мезентерико-кавального; рис. 1, 2 и далее на цв. вклейке). Выполнение этой операции решает все проблемы с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка. Особенно хорошие результаты отмечены при портокавальном шунтировании в детском возрасте. После операции больные подлежат контрольному эндоскопическому обследованию с периодичностью 1 раз в 2 года, при котором хорошая функция анастомоза констатируется в случае исчезновения ВРВ. Эти пациенты практически здоровы и трудоспособны [5, 10]. Вторичная (приобретенная) внепеченочная портальная гипертензия Данный контингент на 30% состоит из больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями крови, на 60% из больных наследственной (мутации генов свертывающей и противосвертывающей системы крови) или приобретенной (активация системы гемостаза при наличии провоцирующих факторов) тромбофилией. Остальные 10% приходятся на больных сегментарной внепеченочной ХИРУРГИЯ 2, 2013 портальной гипертензией на фоне изолированной окклюзии селезеночной вены. Для больных вторичной внепеченочной портальной гипертензией характерен тотальный или сегментарный тромбоз сосудов портальной системы, что, как правило, не дает возможности выполнить шунтирующую операцию вследствие поражения магистральных сосудов и истончения венозной стенки крупных коллатералей. По данным разных авторов, среди взрослых больных внепеченочной портальной гипертензией «нешунтабельная» портальная гипертензия встречается в 30 50% наблюдений. У больных внепеченочной портальной гипертензией на фоне системного заболевания крови этот показатель достигает 80% и более [4]. Операцией выбора при тотальном тромбозе портальной системы является азигопортальное разобщение: операция М.Д. Пациоры с обязательной перевязкой всех коммуникантных вен желудка по большой и малой кривизне (рис. 3). Через 3 6 мес после операции при эндоскопическом контроле решается вопрос о необходимости выполнения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, оставшихся вне зоны открытой операции [8]. Все изложенное относится только к плановой ситуации. При развитии профузного кровотечения после верификации источника кровотечения первичный гемостаз достигается зондом-обтуратором, проводится трансфузионная терапия, желудок отмывается от крови. После этого выбирается вариант окончательного гемостаза в зависимости от распространенности ВРВ и локализации источника кровотечения. При локализации источника геморрагии в пищеводе возможно эндоскопическое лигирование, при подтекании крови в субкардии после удаления зонда Блейкмора хорошо зарекомендовало себя эндоскопическое склерозирование. Наличие больших стволов ВРВ в желудке, а также рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза в течение 1 сут являются показаниями к срочному хирургическому вмешательству гастротомии с прошиванием ВРВ желудка и нижней трети пищевода. Не рекомендуется расширять объем оперативного вмешательства в экстренной ситуации и выполнять деваскуляризацию желудка. Цель операции только гемостаз [2]. Сегментарная портальная гипертензия Выбор метода лечения больных с изолированной окклюзией селезеночной вены, развитием порто-портальных анастомозов через фундальный отдел желудка и в экстренной и плановой ситуации однозначен это спленэктомия. Проведение консервативных мероприятий, таких как тампонада зондом-обтуратором в момент кровотечения, бывает неэффективным. Риск развития кровотечения у больных изолированным ВРВ желудка очень высок. 31

Читать еще:  Ревмокардит: симптомы, диагностика и лечение

3 Модифицированная система оценки резервных возможностей организма и степени компенсации хронической печеночной недостаточности Модифицированный функциональный класс Параметр А А В В В С С Дефицит соматического белка, % Альбумин, г/л > I agree.

Клинико-анатомическое обоснование трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования у больных с портальной гипертензией цирротического генеза

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Портальная гипертензия цирротического генеза. Определение. Классификация. Осложнения
1.2. Методы диагностики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений
1.3. Клинико-анатомические особенности системы воротной вены при портальной гипертензии цирротического генеза
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика собственного анатомического материала и методов исследования
2.2. Характеристика клинических групп
2.3. Методы исследования
2.4. Этапы операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (Т1РБ/ТИПС)
Глава 3. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАЦИИ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
3.1. Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники в норме
3.2. Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники при портальной гипертензии цирротического генеза
3.3. Формирование внутрипеченочного порто-системного канала заданного направления, как ключевого этапа операции ТІРБ/ТИПС

Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений
4.2. Результаты объективных и инструментальных методов исследований
4.3. Оценка степени риска операции ТІРБ/ТИПС
4.4. Послеоперационный период и реабилитация больных обеих клинических групп
Глава 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО
ГЕНЕЗА
5.1. Результаты хирургического лечения больных оперированных по общепринятой методике Т1РБ/ТИПС (I группа клинических наблюдений)
5.2. Результаты хирургического лечения больных II клинической группы с использованием разработанной методики операции Т1РБ/ТИПС
5.3. Сравнительный анализ результатов лечения I и II групп клинических наблюдений
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Цирроз печени (ЦД) — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее со значительным нарушением функции печени и тяжелыми осложнениями, важнейшим из которых является портальная гипертензия (ПГ) с ее жизнеугрожающими последствиями [9,37,87]. По данным ВОЗ, смертность от ЦП в Европе за последние 20 лет значительно возросла и достигла 10 на 100000 в Болгарии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии и Англии [96]. В США за последние 15 лет смертность от ЦП и его осложнений увеличилась больше, чем от какого-либо другого заболевания, составляет 14,8 на 100000 и имеет стойкую тенденцию к росту в последние годы [2]. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет [12].
ПГ — один из ведущих синдромов, характерных для ЦП [38]. Наиболее опасным проявлением ПГ является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, главным источником которого служат варикозно расширенные вены (ВРВ) пищевода и желудка [5,7,112]. Смертность от первого же эпизода пищеводного кровотечения достигает 50-60% [67,107]. В течение первого года у 90% пациентов возникают повторные кровотечения [70,163].
В диагностике ПГ основное место отводится тем исследованиям, с помощью которых можно получить наибольшую информацию о состоянии портального русла, печеночных вен, характере кровотока и его направлении, о наличии портокавальных шунтов [73]. Визуализацию ветвей воротной вены (ВВ) осуществляют с помощью УЗИ с допплеровским эффектом, спленопортографии, селективной мезентерикографии в фазе возвратной мезентерико-портографии, чрескожной транспеченочной катетеризации портальных вен [42,60,66]. Давление в портальных венах измеряют путем определения внутриселезеночного давления или при катетеризации печеночных вен и воротной вены. Важным показателем при этом является градиент печеночного венозного давления (ГТТВД) [48]. Определенное значение

Различали: долихоморфный тип, при относительной длине туловища менее 28,5; мезоморфный — при относительной длине туловища 28,5-31,5; брахиморфный — при относительной длине туловища > более 31,5.
Трупы, включенные в исследование, были разделены на 3 группы в зависимости от типов телосложения. Первая группа — объекты исследования с долихоморфным типом телосложения, вторая — с мезоморфным, третья — с брахиморфным (Табл. 3)
Таблица
Антропометрические параметры типов телосложения трупов, вошедших в
исследование
Параметры Долихоморфные Мезоморфные Брахиморфные
Длина тела, см 165-179 (172,2±7,4) 166-177 (170,4±7,1) 162-178 (171,2±6,2)
Длина туловища, см 39-50 (44,7±6,3) 40-50 (45,9±5,8) 51-60 (55,1 ±5,6)
Индекс относительной длины туловища 26,2±1,2 29,2±1,5 31,6±0
Количество трупов
Следующим этапом проводилось изучение взаимосвязи между конституционными особенностями и органометрическими показателями печени. Изучались взаимосвязи количества и длины внутрипеченочных ветвей ствола ВВ, печеночных вен в зависимости от размеров печени и их топографоанатомические взаимоотношения. После антропометрического исследования трупов проводилось извлечение органов верхнего этажа брюшной полости (печени, желудка, селезенки, большого и малого сальников) с обязательным сохранением всех сосудистых структур. При помощи сантиметровой ленты проводилась органометрия органа. Исследовались следующие органометрические характеристики: вес печени, длина, ширина и толщина правой и левой долей.
В работе использован анатомический, рентгенологический методы, а также метод препарирования с последующей морфометрией. Это позволяло

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector