2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Лучевая терапия при раке эндометрия 1 стадии — АНТИ-РАК

Лучевое и комбинированное лечение рака тела матки

В настоящее время установлено, что линейные, тандемные, Т-образные и V-образные аппликаторы не обеспечивают гомогенного облучения полости матки. Принципиальное значение имеет метод заполнения, предложенный Heyman. Опубликованы данные об успешном сочетании принципа заполнения полости матки шаровидными аппликаторами с методикой последовательного введения в них радиоактивных препаратов.

С помощью предложенного В. П. Тобилевичем (1968) аппарата до начала лечения производится гистероцервикография и одновременно определяется объем полости матки. Это дает возможность получить точное представление об объеме и конфигурации полости матки, локализации и форме роста опухоли, состоянии шеечного капала и позволяет установить необходимое количество звеньев сконструированного В. Н. Тобилевичем «ценного аппликатора» для достижения гомогенного облучения опухоли. Проведение в процессе и после лучевого лечения контрольных гистерографий позволяет судить о динамике регресса опухоли и эффективности терапии.

В результате представляется возможность контролировать правильность расположения аппликаторов в полости матки, вносить необходимые изменения в условия лечения и устанавливать срок его завершения с учетом данных динамического цитологического исследования аспиратов из полости матки, а при необходимости — результатов «прицельной» биопсии. Важное значение имеет точный дозиметрический контроль.

Результаты лучевого лечения неоднозначны: в последних публикациях они варьируют от 42,6%, по сводным данным FIGO [Annual report., 1985], до 60—70% [Титова В. А., 1984; Костромина К. Н., 1984; Бохман Я. В., 1985]. По нашим данным за 1959—1984 гг., лучевое лечение проведено у 390 больных РТМ. Внутриполостное облучение проводилось с помощью источников облучения нивкой активности. У большинства больных применялись модификации метода заполнения: у 205 цепной аппликатор В. П. Тобилевича, у 52 — шаровидные источники.

У 127 использованы линейные аппликаторы, 5-летняя выживаемость по стадиям: I — 71,9%; II — 60,7; III — 43,1; IV — 22,1%. Отмечено существенное влияние на прогноз степени дифференцировки аденокарциномы: высокодифференцированный рак —72,4%; умереннодифференцированный — 69,2%; железисто-солидный 56,1%; низкодифференцированный — 38,6%.

Ухудшение результатов по мере снижения степени зрелости опухоли связано с нарастанием частоты глубокой инвазии и лимфогенных метастазов. Хорошие результаты лучевого лечения при дифференцированной аденокарциноме опровергают представление об ее низкой радиочувствительности. Использование метода заполнения по сравнению с линейными источниками улучшает показатели 5-летней выживаемости в среднем на 14%. Суммарные поглощенные дозы от внутриполостного облучения в точке А составляют 60—100 Гр.

Таким образом, лучевое лечение у многих больных РТМ с противопоказаниями к операции, хотя и уступает хирургическому и комбинированному, дает удовлетворительные результаты. У некоторых больных с выраженным ожирением, локализованной дифференцированной опухолью лечение может быть ограничено внутриполостным облучением. В остальных случаях оно сочетается с дистанционным равномерным облучением таза (40 Гр). Синтетические прогестагены повышают радиочувствительность РТМ. Поэтому лучевое лечение желательно сочетать с прогестинотерапией и тамоксифеном [Бохман Я. В. и др., 1987].

Комбинированное лечение РЭ проводится в нескольких модификациях. Во многих западноевропейских и американских клиниках применяются 2 аппликации 60Co с последующей экстирпацией матки с придатками. Такую методику применяли Е. Е. Вишневская и Н. И. Океанова (1985), отметив снижение частоты рецидивов в культе влагалища и улучшение показателей 5-летней выживаемости. По сводным данным F1GO, этот метод оказался эффективным при низкодифференцированной аденокарциноме эндометрия.

В клиниках СССР чаще применяется дистанционное и/или эндовагинальное послеоперационное облучение. Сочетанная лучевая терапия после операции показана при неблагоприятных прогностических факторах: снижении степени дифференцировки, глубокой инвазии, метастазах в придатках матки и лимфатических узлах таза. Применение пред- и послеоперационной прогестинотерапии позволило снизить в 3 раза показания к дистанционному равномерному облучению таза.

Вместе с тем эндовагинальное облучение с применением источников высокой активности в системе afterloading остается реальным направлением снижения частоты рецидивов и метастазов во влагалище. Необходимо облучать всю длину влагалищной трубки, чтобы предупредить не только послеоперационные рецидивы в культе, но и метастазы в нижней трети передней стенки влагалища.

Рак эндометрия 1 стадии: выявить и удалить

Опухоль поселилась в детородном органе. Рак эндометрия 1 стадии – это начало опухолевого роста: карцинома прорастает через слизистую оболочку до маточной мышцы. Комбинированное лечение избавит от злокачественного новообразования, но не даст гарантии полного излечения.

Прорастание вглубь мышцы матки

Рак эндометрия 1 стадии

Любые кровянистые выделения из половых путей, не связанные с месячными, являются тревожным звоночком, особенно у женщин после 40 лет. Рак эндометрия 1 стадии – это чаще всего аденокарцинома, растущая внутри маточной полости. Опухолевые клетки еще только начали распространяться вглубь детородного органа, но – не стоит недооценивать болезнь: переход от начальной стадии к быстрой прогрессии может быть очень быстрым. Выделяют следующие варианты рака тела матки на 1 стадии:

  • T1a – опухолевый очаг находится только во внутренней слизистой оболочке матки;
  • T1b – карцинома прорастает вглубь, но менее половины толщины мышечной стенки (до 10 мм);
  • T1c – новообразование проникает глубже, преодолевая более половины маточной стенки (более 10 мм).
Читать еще:  Кольпит (вагинит): причины, признаки, диагностика, как лечить, особенности при беременности

Благоприятно то, что вероятность появления метастазов в лимфатических узлах крайне низка, хотя при T1c уже могут быть очаги микрометастазирования, о которых еще никто не догадывается и не подозревает. Важный элемент предварительной диагностики – точное определение величины первичного очага и глубины прорастания в мышечную стенку детородного органа.

Методы выявления

Нарушение менструального цикла, межменструальное кровомазанье или кровотечение в менопаузе. Эти первые симптомы, которые заставляют женщину обратиться за помощью к гинекологу. Рак эндометрия 1 стадии выявить достаточно сложно, потому что еще нет выраженных признаков, а онконастороженность у обычного участкового гинеколога включается далеко не всегда. Особенно внимательным надо быть в отношении женщин со следующими заболеваниями и состояниями:

  • Рецидивирующая гиперплазия эндометрия;
  • Повторно возникающий полип в матке;
  • Поздний приход менопаузы (около 55 лет);
  • Длительное и безрезультатное лечение бесплодия;
  • Поликистозные яичники (СПКЯ);
  • Миома матки больших размеров;
  • Метаболический синдром (ожирение, диабет, гипертония);
  • Кровотечение в климаксе.

Начальный этап обследования – трансвагинальное УЗ сканирование. Необходимо оценить толщину эндометрия в 1 фазу цикла (первые дни после завершения месячных). При увеличении показателя М-эха до 12-18 мм необходимо продолжить обследование, выполнив следующие исследования:

  • Взятие аспирата из полости матки (цитологическая диагностика);
  • Гистероскопия с биопсией подозрительных очагов.

Чем толще внутренняя поверхность матки, тем больше риск (при T1c величина М-эха может составлять 21-24 мм). По результатам цитологии и гистологии врач выбирает методы терапии.

Лечебная тактика

Хоть и начальная форма онкологии, но не стоит обольщаться: только радикальная хирургическая операция сможет победить рак эндометрия 1 стадии. Объем вмешательства должен быть оптимальным – удаляется вся матка с придатками. После этого надо сделать курсы противоопухолевой терапии. Чаще всего используются облучение, химиотерапия и гормонотерапия. Для каждой пациентки подбор схемы индивидуален.

Казалось бы, всего лишь рак эндометрия 1 стадии, а прогноз уже не совсем оптимистичный (до 5 лет доживают 86% пациенток). Это как раз и указывает на коварство карциномы в матке – даже тогда, когда нет никаких признаков микрометастазирования, отдельные раковые клетки могут пережить цитостатическую терапию.

Рак матки 1 стадия

Опухоль поселилась в детородном органе. Рак эндометрия 1 стадии – это начало опухолевого роста: карцинома прорастает через слизистую оболочку до маточной мышцы. Комбинированное лечение избавит от злокачественного новообразования, но не даст гарантии полного излечения.

Рак эндометрия 1 стадии

Любые кровянистые выделения из половых путей, не связанные с месячными, являются тревожным звоночком, особенно у женщин после 40 лет. Рак эндометрия 1 стадии – это чаще всего аденокарцинома, растущая внутри маточной полости. Опухолевые клетки еще только начали распространяться вглубь детородного органа, но — не стоит недооценивать болезнь: переход от начальной стадии к быстрой прогрессии может быть очень быстрым. Выделяют следующие варианты рака тела матки на 1 стадии:

· T1a – опухолевый очаг находится только во внутренней слизистой оболочке матки;

· T1b – карцинома прорастает вглубь, но менее половины толщины мышечной стенки (до 10 мм);

· T1c – новообразование проникает глубже, преодолевая более половины маточной стенки (более 10 мм).

Благоприятно то, что вероятность появления метастазов в лимфатических узлах крайне низка, хотя при T1c уже могут быть очаги микрометастазирования, о которых еще никто не догадывается и не подозревает. Важный элемент предварительной диагностики – точное определение величины первичного очага и глубины прорастания в мышечную стенку детородного органа.

Методы выявления

Нарушение менструального цикла, межменструальное кровомазанье или кровотечение в менопаузе. Эти первые симптомы, которые заставляют женщину обратиться за помощью к гинекологу. Рак эндометрия 1 стадии выявить достаточно сложно, потому что еще нет выраженных признаков, а онконастороженность у обычного участкового гинеколога включается далеко не всегда. Особенно внимательным надо быть в отношении женщин со следующими заболеваниями и состояниями:

· Рецидивирующая гиперплазия эндометрия;

· Повторно возникающий полип в матке;

· Поздний приход менопаузы (около 55 лет);

· Длительное и безрезультатное лечение бесплодия;

· Поликистозные яичники (СПКЯ);

· Миома матки больших размеров;

· Метаболический синдром (ожирение, диабет, гипертония);

· Кровотечение в климаксе.

Начальный этап обследования – трансвагинальное УЗ сканирование. Необходимо оценить толщину эндометрия в 1 фазу цикла (первые дни после завершения месячных). При увеличении показателя М-эха до 12-18 мм необходимо продолжить обследование, выполнив следующие исследования:

· Взятие аспирата из полости матки (цитологическая диагностика);

· Гистероскопия с биопсией подозрительных очагов.

Чем толще внутренняя поверхность матки, тем больше риск (при T1c величина М-эха может составлять 21-24 мм). По результатам цитологии и гистологии врач выбирает методы терапии.

Читать еще:  Боль в яичниках - причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечебная тактика

Хоть и начальная форма онкологии, но не стоит обольщаться: только радикальная хирургическая операция сможет победить рак эндометрия 1 стадии. Объем вмешательства должен быть оптимальным – удаляется вся матка с придатками. После этого надо сделать курсы противоопухолевой терапии. Чаще всего используются облучение, химиотерапия и гормонотерапия. Для каждой пациентки подбор схемы индивидуален.

Казалось бы, всего лишь рак эндометрия 1 стадии, а прогноз уже не совсем оптимистичный (до 5 лет доживают 86% пациенток). Это как раз и указывает на коварство карциномы – даже тогда, когда нет никаких признаков микрометастазирования, отдельные раковые клетки могут пережить цитостатическую терапию.

Адъювантная лучевая терапия рака эндометрия низкого и умеренного риска: аргументы за Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шарабура Т.М., Жаров А.В., Важенин А.В., Васильева Т.А.

Большинство больных раком эндометрия (РЭ) имеют I стадию заболевания, основным методом лечения которой является тотальная гистерэктомия с двухсторонней сальпингоовариоэктомией с или без тазовой лимфаденэктомии. Отношение к адъювантной лучевой терапии при раннем раке эндометрия неоднозначно и определяется риском рецидива. В соответствие с глубиной инвазии миометрия, гистологическим типом и степенью дифференцировки РЭ I ст классифицируется на низкий, промежуточный и высокий риск поражения лимфатических узлов и отдаленного метастазирования. В рандомизированных исследованиях доказано достоверное улучшение локального контроля после облучения малого таза и/ или внутриполостного облучения влагалища без улучшения общей выживаемости среди пациенток высокого и промежуточного риска. При этом больше всего разногласий связано с назначением адъювантной лучевой терапии при РЭ промежуточного риска в связи с неоднородностью данной группы, что потребовало выделение подгруппы высокого промежуточного риска с учетом дополнительных факторов: лимфоваскулярная инвазия и возраст. В подгруппе высокого промежуточного риска локо-регионарный эффект адъювантной лучевой терапии оказался более значимым. С учетом неоднородности пациенток ранним РЭ, сложностью оценки прогноза в случае невыполнения регионарной лимфаденэктомии и риска поздних лучевых осложнений предпринимаются попытки оптимизировать показания, объем и способ адъювантной лучевой терапии в соответствие с факторами риска.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шарабура Т.М., Жаров А.В., Важенин А.В., Васильева Т.А.

Текст научной работы на тему «Адъювантная лучевая терапия рака эндометрия низкого и умеренного риска: аргументы за»

Журнал «Злокачественные опухоли»

Мультидисциплинарное лечение рака эндометрия

Адъювантная лучевая терапия рака эндометрия низкого и умеренного риска: аргументы ЗА

ШАРАБУРА Т. М., ЖАРОВ А. В., ВАЖЕНИН А. В., ВАСИЛЬЕВА Т. А.

ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», Челябинск

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», Челябинск

Большинство больных раком эндометрия (РЭ) имеют I стадию заболевания, основным методом лечения которой является тотальная гистерэктомия с двухсторонней сальпингоовариоэктомией с или без тазовой лимфаденэктомии. Отношение к адъювантной лучевой терапии при раннем раке эндометрия неоднозначно и определяется риском рецидива. В соответствие с глубиной инвазии миометрия, гистологическим типом и степенью дифференцировки РЭ I ст классифицируется на низкий, промежуточный и высокий риск поражения лимфатических узлов и отдаленного метастазирования. В рандомизированных исследованиях доказано достоверное улучшение локального контроля после облучения малого таза и/ или внутриполостного облучения влагалища без улучшения общей выживаемости среди пациенток высокого и промежуточного риска. При этом больше всего разногласий связано с назначением адъювантной лучевой терапии при РЭ промежуточного риска в связи с неоднородностью данной группы, что потребовало выделение подгруппы высокого промежуточного риска с учетом дополнительных факторов: лимфоваскулярная инвазия и возраст. В подгруппе высокого промежуточного риска локо-регионарный эффект адъювантной лучевой терапии оказался более значимым. С учетом неоднородности пациенток ранним РЭ, сложностью оценки прогноза в случае невыполнения регионарной лимфаденэктомии и риска поздних лучевых осложнений предпринимаются попытки оптимизировать показания, объем и способ адъювантной лучевой терапии в соответствие с факторами риска.

Ключевые слова: рак эндометрия, высокий промежуточный риск, дистанционное облучение малого таза, внутриполостное облучение влагалища.

Шарабура Татьяна Михайловна — к.м.н., зав. отд. радиотерапии ГБУЗ «ЧОКОД» Тел: 89049777313. E-mail: tatyana1612@yandex.ru Жаров Александр Владимирович — д.м.н, профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Тел: +73512327877 E-mail: zharov1966@yandex.ru

Важенин Андрей Владимирович — член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «ЧОКОД»,

зав. кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Тел: +73512327877. E-mail: roc_chel@mаil.ru

Васильева Тамара Александровна — зав. отд. радиотерапии ГБУЗ «ЧОКОД» Тел: 89048064458

Tatiana Sharabura, Aleksandr Zharov, Andrej Vazhenin, Tamara Vasiljeva

Проблема адъювантной лучевой терапии рака эндометрия не теряет своей актуальности несмотря на обилие завершенных рандомизированных исследований. Это объясняется слабостью доказательной базы, что, в свою очередь, обусловлено гетерогенностью больных, низкой частотой рецидивирования раннего рака эндометрия (РЭ), преобладанием среди заболевших старшей возрастной группы и причин смерти, не связанных с РЭ [3].

В России в 2013г было диагностировано 20663 новых случаев РЭ, 60% заболевших имели I стадию заболевания [1]. Основным методом лечения раннего РЭ традиционно является тотальная гистерэктомия с двухсторонней саль-пингоовариоэктомией. Тазовая лимфаденэктомия (ЛАЭ) позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов (ЛУ) и завершить, так называемое, хирургическое стадирование. Вместе с тем, отношение к лимфаденэкто-мии при I стадии РЭ неоднозначно, так как нет убедительных данных влияния ЛАЭ на выживаемость при высоком риске осложнений [2]. С учетом последнего обстоятельства значительной части больных РЭ I ст ЛАЭ не выполняется. Между тем, риск метастатического поражения ЛУ малого таза и, соответственно, риск рецидива определяет

Читать еще:  Эндоскопические методы исследования в гинекологии

показания для адъювантной лучевой терапии, включающей дистанционное облучение малого таза (ДОМТ), вну-триполостное облучение влагалища (ВОВ) или сочетание этих методов. В отсутствие тазовой ЛАЭ оценить риск поражения регионарных ЛУ позволяют такие факторы, как глубина инвазии миометрия и степень дифференцировки опухоли (Grade), гистологический тип и наличие лимфова-скулярной инвазии (ЛВИ) [3]. В соответствие с факторами риска и на основании проспективных и ретроспективных данных РЭ I ст классифицируется на низкий, промежуточный и высокий риск поражения лимфатических узлов (ЛУ) и отдаленного метастазирования.

В группу низкого риска входят пациентки с IA стадией по классификации International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2009 эндометриоидно-го рака Grade 1 или 2. К группе высокого риска отнесена пациентки с Ш стадией эндометриоидного рака Grade 3 и все случаи неэндометриоидного РЭ.

Больше всего разногласий связано с определением критериев промежуточного риска. Пациентки РЭ IA ст Grade 3 и Ш ст Grade 1 или 2 были отнесены к группе промежуточного риска. Вместе с тем, данная группа оказалась

Адъювантная лучевая терапия рака эндометрия низкого и умеренного риска: аргументы ЗА

Таблица 1. Критерии высокого промежуточного риска

Возраст Факторы риска: Grade 2 или 3, ЛВИ, инвазия более 50% эндометрия

> 70 лет + 1 фактор риска

> 50 лет + 2 фактора риска

> 18 лет + 3 фактора риска

весьма неоднородной в зависимости от дополнительных факторов риска, что потребовало выделение подгруппы высокого промежуточного риска (ВПР). Критерии ВПР определены Keys Н et al в рандомизированном исследовании Gynecologic Oncology Group (GOG) -99 [4] (табл. 1).

Не вызывает сомнение необходимость облучения малого таза при высоком риске поражения тазовых лимфатических узлов. Ценные сведения о риске метастази-рования в регионарные ЛУ в зависимости от различных факторов были представлены Creasman W et al в исследовании GOG 33 по результатам хирургического стадиро-вания у 621 пациентки РЭ [5]. Риск поражения тазовых лимфатических узлов значительно возрастает при сочетании таких признаков, как глубокая инвазия миометрия и низкая степень дифференцировки, а так же при наличии ЛВИ [5]. Если у пациенток РЭ IA ст без инвазии или поверхностной инвазией Grade 1 или 2 риск регионарных метастазов низкий и стандартная операция без ДОМТ обеспечивает хороший прогноз, то у пациенток промежуточного и высокого риска проблема адъювантой лучевой терапии (АЛТ) весьма актуальна.

Роль ДОМТ была изучена в нескольких рандомизированных исследованиях. Результаты одного из первых, Норвежского исследования были опубликованы в 1980 г. Авторы включили в свое исследование 540 больных РЭ I ст. Всем выполнялась тотальная гистерэктомия с двухсторонней сальпингоовариоэктомией и вагинальной брахи-терпией в режиме LDR до дозы 60Гр на слизистую влагалища с рандомизацией на получивших дополнительно на ЛУ малого таза 40Гр и не получивших такого облучения. Не получено достоверных различий в 5-летней общей выживаемости (89% против 91%) в исследуемых группах. При этом у пациенток с инвазией миометрия менее 50% и Grade1 и 2 частота локо-регионарных рецидивов (вагинальных и тазовых) была низкой и составила всего 2,3% и 4,0% в группах с ДОМТ и без [6]. Эти данные послужили поводом для отказа от адъювантной ЛТ у пациенток низкого риска, и данная подгруппа не включалась в последующие рандомизированные исследования.

Kong A et al в 2012 г опубликовали мета-анализ 8 рандомизированных исследований (Aalders 1980, ASTEC/EN.5, GOG 99, PORTEC-1, PORTEC-2, Soderini 2003, Sorbe 2009 и Sorbe 2011), из которых 7 оценивали результаты ДОМТ в сравнении с наблюдением или ВОВ (3628 пациенток) и 1 исследование сопоставляло ВОВ и наблюдение (645 пациенток). Авторы подтвердили ставшие уже очевидными результаты. ДОМТ достоверно снижает риск ЛРР в сравнении с наблюдением или одним ВОВ (Отношение рисков [ОР] = 0.36; 95% Доверительный интервал [ДИ] 0.25-0.52; р 60 лет для ЛРР (ОР 3.9, p = 0.002) и для риска смерти от РЭ (2.7, p=0.01) и глубины инвазии > 50% миометрия для ЛРР (ОР 1.9, p = 0.03) и для риска смерти от РЭ (ОР 1.9, p = 0.02). Для пациенток с данными факторами риска, составляющих подгруппу ВПР, частота 5-летних ЛРР без адъювантной терапии достигает 20%, что определяет необходимость ДОМТ [3].

Лимфоваскулярная инвазия один из наиболее важных предикторов метастатического поражения ЛУ и рецидива при раннем РЭ, что подтвердили Bendifallah S et al на основании анализа результатов лечения 496 пациенток ранним РЭ. Рецидивы встречались в целом в 16,1% [12]. Частота рецидивов с учетом ЛВИ составила: 8.2% (8 из 98), 23.1% (15 из 65), 25.9% (15 из 58), и 45.1% (28 из 62) для подгрупп промежуточного риска без ЛВИ, промежуточного риска с ЛВИ, высокого риска без ЛВИ и высокого риска с ЛВИ, соответственно (р

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector