0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Раковая кахексия

Раковая кахексия

Раковая кахексия – крайнее истощение, возникающее при онкологических заболеваниях. Проявляется резким снижением массы тела, мышечной слабостью, нарушением трудоспособности, расстройствами сна, бледностью и дряблостью кожи, трофическими изменениями волос и ногтей, гипотонией, снижением иммунитета, отеками, психическими расстройствами, аменореей у женщин и утратой либидо у мужчин. Раковая кахексия сопровождается нарушениями всех видов обмена. Нередко становится прямой или косвенной причиной смерти больного. Диагностируется на основании анамнеза, данных внешнего осмотра и объективных исследований. Лечение медикаментозное.

  • Патогенез раковой кахексии
    • Классификация раковой кахексии
  • Симптомы раковой кахексии
  • Диагностика раковой кахексии
  • Лечение раковой кахексии
  • Цены на лечение

Когда у онкобольного снижается вес

Во время лечения рака пациенту не раз приходится похудеть. При хирургическом лечении рака до операции аппетит отсутствует по причине стресса. После операции нельзя питаться, как хочется. Как правило, уже к концу первой недели появляется аппетит, а через 3-4 недели вес приходит в норму. После операции на органах желудочно-кишечного тракта процесс реабилитации довольно длителен, но потеря веса с течением времени компенсируется, пусть не на 100%.

При проведении курсов химиотерапии и вовсе не до еды: тошнота, рвота, повреждение слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. А также лекарственная анорексия – подавление аппетита вследствие приёма некоторых препаратов. Лучевая терапия тоже способна инициировать тошноту – слизистая пищевода повреждается при облучении органов средостения, лёгкого или молочной железы с зонами лимфатического оттока. При облучении органов мочеполовой системы «горит» толстый кишечник и прямая кишка, что само снижает аппетит. Плюс охранительное ограничение питания для сокращения частоты дефекации.

Во всех этих ситуациях вес не снижается более 5% от первоначального, и по прошествии лечебного мероприятия индекс массы тела стремится к повышению. Главное, что отличает снижение веса от раковой кахексии, — возможность беспроблемного набора веса после завершения лечебного процесса.

Кахексия при раке

Потерей мышечной и жировой массы страдают до 70% всех пациентов, имеющих опухоль злокачественного характера. Кахексия при раке обуславливается существенной потерей веса больного (порой до 50%) и этот процесс никак не связан с количеством и качеством принимаемой пищи. Наиболее явно выраженная патология наблюдается у больных, имеющих в анамнезе раковую опухоль, затрагивающую легкие и пищеварительных тракт. Такие пациенты способны потерять до 80 % жировых клеток и мышечных тканей, поддерживающих скелет. Такой ущерб ослабляет и истощает организм, приковывая больного к постели. По оценкам врачей – онкологов, около двадцати процентов «раковых смертей» приходится на дистрофию дыхательных мышц, являющуюся прямым следствием кахексии при раке.

Еще до недавнего, представители медицины считали, что злокачественные клетки «перепрограммируют» работу организма таким образом, что его энергетический потенциал направляется на питание и рост опухоли, тем самым истощая другие ткани и органы. Сегодня мнение изменилось. Специалисты полагают, что кахексия – это ответ организма на появление «агрессора».

Пытаясь найти причину кахексии при раке, практически у всех пациентов была обнаружена жировая дистрофия печени, а, исходя из того, что этот орган является «центром управления метаболизмом» — результат очевиден. Блокируется геном, отвечающий за липогенез. Низкий уровень липидов в крови говорит о нехватке энергии для здорового функционирования организма, так как липопротеины являются транспортом, доставляющим жиры и жировые кислоты к тканям и органам.

Недавно учеными обнаружен геном TSC22D4, блокировка которого позволила возобновить выработку липопротеинов и нормализовать энергетический обмен. По всей видимости, именно этот ген и является причиной появления кахексии при раке.

[22], [23], [24], [25]

Читать еще:  Кишечная инфекция у взрослого

Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Определение

Синдром анорексии/кахексии – комплекс метаболических процессов, который зачастую развивается на поздних стадиях онкологических и других хронических заболеваний, нарушая качество жизни и повышая смертность. Часто встречается при раке ЖКТ, головы и шеи, легких, простаты, СПИДе, ХОБЛ, сердечно-сосудистой недостаточности. Кахексия является причиной 20% смертей в онкологии. Характеризуется потерей скелетных мышц и жировой ткани, не компенсируемой стандартной нутритивной поддержкой. Вызывает тревогу у больных и ухаживающих за ними лиц.

Патогенез

Рис. 1. Патогенез кахексии при онкологических заболеваниях

Причины

Анорексия

  • Некупированные симптомы, которые усиливают анорексию: боль, одышка, депрессия, тошнота, рвота, запор, дисфагия, изжога, гастрит, беспокойство, побочное действие лекарств.
  • Проблемы полости рта: сухость во рту, проблемы с протезами, стоматит, кандидоз, изъязвления слизистой.
  • Запахи: грибковые поражения кожи, фистулы, запахи пищи, недержание.
  • Задержка опорожнения желудка: локальное заболевание, автономная нейропатия, что вызывает раннее насыщение и рвоту непереваренными остатками пищи.

Кахексия

Два основных механизма развития кахексии: уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа. Это приводит к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого отражает степень и скорость потери массы тела.

Рис. 2. Стадии развития кахексии

Стадии развития кахексии представлены на рисунке 2. Первые две ‒ прекахексия и кахексия ‒ носят обратимый характер.

Кахексия становится трудноразрешимой при лечении пожилых пациентов с саркопенией и онкологическими заболеваниями головы и шеи в терминальной стадии.

Такие пациенты физически не могут есть в связи с дисфагией, вызванной ростом или предшествующим лечением опухоли (хирургия, радио- или химиотерапия). Степень выраженности анорексии/кахексии возможно оценить с помощью шкалы Эдмонтона (см. Приложение 1). Отличительные признаки различных синдромов, связанных с недостаточностью питания, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика синдромов потери веса

Медикаментозное лечение

Лекарственную терапию (см. Приложение 2) назначают для улучшения качества жизни больных, однако она имеет ограниченный эффект. Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При использовании стимуляторов необходим тщательный контроль и отмена при отсутствии эффекта.

  • преднизолон 15–40 мг п/о утром или
  • дексаметазон 2–6 мг п/о утром.

Установлен их быстрый положительный, но краткосрочный эффект на аппетит, улучшение обычно наступает в течение двух-трех недель. Могут также снизить тошноту, улучшить общее состояние, добавить энергии, но не оказывают прямого влияния на нутриционный статус пациента. Если нет эффекта в течение недели ‒ отменить; при наличии положительного действия ‒ снизить до минимальной эффективной дозы; при уменьшении эффекта ‒ отменить.

Применение кортикостероидов не продлевает жизнь в сравнении с группой плацебо, а является, скорее, средством улучшения качества жизни.

Прогестагены (например, мегестрола ацетат / Мегейс):

  • стартовая доза 80–160 мг п/о каждое утро в течение месяца;
  • при слабом ответе ‒ удваивание дозы;
  • максимальная доза 800 мг п/о в течение 24 ч, нет данных об оптимальной дозе.

Улучшают аппетит и увеличивают вес онкобольных. Эффект развивается более медленно, чем у стероидных препаратов, в течение нескольких недель, но он более длительный. Чаще назначают пациентам с прогнозом жизни более трех месяцев. При приеме более трех недель снижение дозы проводить постепенно во избежание супрессии надпочечников. Учитывая очень низкое соотношение между положительным эффектом и риском в случае приема прогестагенов, их использование нужно тщательно контролировать, в особенности у пациентов с иными, помимо рака или СПИДа, заболеваниями.

  • метоклопрамид/Церукал 10 мг п/о 3 р/д за полчаса до еды или
  • домперидон/Мотилиум 10–20 мг п/о (меньше побочных эффектов) 3 р/д за полчаса до еды.

Назначают при быстрой насыщаемости, задержке опорожнения желудка, гастропарезе, тошноте. Нет доказательных данных о том, что прокинетики улучшают нутриционный статус пациента с тяжелой стадией кахексии или с рефрактерной кахексией.

  • габапентин/ Конвалис 100–300 мг 2 р/д;
  • прегабалин/Лирика 25–75 мг 2 р/д;
  • карбамазепин/Финлепсин 100–200 мг 2 р/д;
  • ТЦА амитриптилин 5–20 мг 3 р/д;
  • миртазапин/Ремерон 15 мг на ночь с возможным постепенным повышением дозы до достижения оптимального клинического эффекта, обычно эффективная доза составляет 15–45 мг/24 ч, способствует набору веса, повышает аппетит, снижает депрессию, улучшает сон.
Читать еще:  Метаболический синдром

Средства, в меньшей степени используемые для улучшения аппетита:

  • ибупрофен 400 мг п/о 3 р/д или
  • индометацин 50 мг п/о 2 р/д;
  • целекоксиб/Целебрекс 100 мг п/о 2 р/д.

Прием НПВС улучшает аппетит, замедляет потерю веса путем уменьшения воспалительного действия цитокинов. Индометацин продлевает сроки жизни в сравнении с плацебо, целекоксиб способствует набору веса, увеличению индекса массы тела, улучшает качество жизни.

  • мелатонин, 20 мг перед сном, оказывает аналогичное действие, воздействуя на циркулирующий в крови фактор некроза опухоли ФНО-α;
  • омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты нормализуют метаболизм и стабилизируют вес: 2,2 г ЕРА (эйкозанпентаеновая кислота) и DHA (докозагексаеновая кислота).

В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии для раковой кахексии. Лечение анорексии/кахексии должно быть направлено как на устранение недостаточного потребления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ будет неэффективно (табл. 2).

ПричинаВозможности коррекции
Неаппетитная пищаВыбор пищи пациентом
Пациенту предлагается слишком много едыМаленькие порции
Измененный запах/вкусАдаптировать диету под вкусовые/обонятельные ощущения пациента
ДиспепсияАнтацидные, ветрогонные препараты, прокинетики
Тошнота и рвотаПротиворвотные средства
Раннее насыщениеПрокинетики, есть «меньше и чаще», перекусы вместо полноценных приемов пищи
ГастростазПрокинетики
ЗапорСлабительные
СтоматитСанация полости рта
БольАнальгетики
Биохимические причины: гиперкальциемия, гипонатриемияКоррекция гиперкальциемии
Демеклоциклин (при нарушении секреции антидиуретического гормона)
Вторичные факторы, связанные с лечением
Прием лекарственных препаратов
Лучевая терапия
Химиотерапия
Изменение режима приема лекарственных препаратов; противорвотные средства
Прогрессирование заболеванияСтимуляторы аппетита
ТревожностьЭмпатическая поддержка, анксиолитики
ДепрессияЭмпатическая поддержка, антидепрессанты
Социальная изоляция, одиночество, недоеданиеПрием пищи вместе с другими людьми; посещение дневного стационара

Ответ на лечение маловероятен на поздней стадии раковой кахексии. Например, когда у пациента тяжелая степень мышечного истощения, оценка по шкале ECOG (см. Приложение 3) составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни менее 3 месяцев. В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.

Психосоциальные рекомендации при анорексии

Для пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее 3 месяцев:

Поговорите с ухаживающими: чья это проблема? Пациента или семьи? Часто основная задача ‒ помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:

  • выслушать их опасения и обсудить, по возможности, прогрессирование болезни;
  • развеять опасения, что «если он не будет есть, он умрет», объяснить, что на данной стадии болезни нет необходимости в сбалансированном питании: «Достаточно дать ему немного того, что он хочет»; «Я буду рад, даже если он будет принимать только жидкую пищу»;
  • распознать синдром «Еда ‒ это проявление любви» или «Мой долг ‒ накормить его», помочь ухаживающим людям перенаправить энергию на другие способы заботы и/или подчеркнуть, насколько важно «просто быть рядом»;
  • для решения проблемы нейрогенной дисфагии может быть достаточно простых мер, таких как добавление загустителей в жидкую пищу и употребление полутвердой пищи, которую легко глотать: супы, холодцы, пюре, пудинги;
  • предлагать небольшие порции пищи на маленькой тарелке;
  • помнить, что прием пищи ‒ это социальная привычка; люди обычно лучше едят одетыми, сидя за столом.

Нутритивные рекомендации при кахексии

Вследствие нарушенного метаболизма у пациентов с установленн ой кахексией интенсивная нутритивная поддержка (парентеральная) не оказывает существенного эффекта .

Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:

    если прогноз Благодарим за помощь в подготовке материалов:

Артыкову Н.П. (руководителя филиала «Хоспис «Зеленоград» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Порошину О.К. (руководителя филиала «Хоспис «Ростокино» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Фабулову Т.А. (заместителя директора ГБУЗ ЦПП ДЗМ по работе с сестринским персоналом),

Крюкова А. В. (клинического фармаколога ГБУЗ ЦПП ДЗМ).

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза и анализа состояния пациента назначается ряд анализов и исследований:

  • общие клинические анализы крови и мочи;
  • анализ крови на глюкозу;
  • анализ крови на количественное содержание инсулина;
  • анализ крови на онкомаркеры;
  • анализ крови на содержание гормонов надпочечников;
  • колоноскопия;
  • рентгенография;
  • флюорография;
  • электрокардиограмма;
  • томография.

Как лечат кахексию

Для заболевания кахексия лечение проводится комплексно. В первую очередь врачу необходимо обеспечить восполнение недостатка питательных веществ в организме. Это сложная задача с учетом того, что у пациентов имеется нарушение работы пищеварительного тракта и отсутствие аппетита. Если у пациента онкология, высококалорийное питание имеет особое значение для восполнения энергии. В систему лечения входят разные виды терапии, что зависит от основного заболевания. Это могут быть антибиотики при наличии инфекции, противогрибковые для лечения стоматита, препараты для восстановления пищеварительных ферментов, усиления аппетита. Один из важных этапов лечения – зондовое питание. Для контроля приема медикаментов, аппетита, питания, устранения побочных эффектов терапия проводится под контролем врачей в стационаре..

ПРИЧИНЫ КАХЕКСИИ

Современной медицине известны основные причины появления кахексии у пациентов, которым были диагностированы онкологические заболевания:

  • нарушение гормонального фона;
  • нарушения обмена глюкозы;
  • потеря аппетита (тошнота, рвота);
  • притупление вкусовых и обонятельных рецепторов;
  • нарушение обмена веществ;
  • обезвоживание организма;
  • нарушение работы органов желудочно-кишечного тракта;
  • интоксикация организма, вызываемая раковой опухолью;
  • трата организмом большого количества энергии;
  • отключение всех процессов саморегуляции организма;
  • постоянное недоедание;
  • длительное голодание;
  • болезни пищевода, которые затрудняют проведение пищи в желудок;
  • хирургические состояния (после резекции желудка и других хирургических вмешательств);
  • интоксикация организма, вызванная различными инфекционными заболеваниями;
  • гнойные абсцессы и т. д.

Общее представление

Рак – опасное заболевание, при котором происходит нарушение работоспособности многих органов и систем. В результате организм перестает справляться с нагрузками, отмечается развитие кислородного голодания, недостаточность витаминов, минералов. Органы испытывают большие нагрузки.

Подобное состояние носит название раковая кахексия. У больных отмечается резкое снижение массы тела. При отсутствии лечения наступает летальный исход. На последних стадиях развития образования злокачественного характера купировать кахексию невозможно.

Терапия проводится на ранних стадиях, когда отсутствуют необратимые изменения. Специалисты выделяют две формы кахексии: первичная и вторичная.

В первом случае подобное состояние возникает в результате отсутствия правильного питания. При этом человек в зависимости от определенных причин не способен обеспечить поступление в организм достаточного количества микро- и макроэлементов.

Вторичная форма развивается на фоне заболеваний. Зачастую истощения наблюдается при раке. Это обусловлено тем, что раковая опухоль оказывает отрицательное влияние на организм, а мутированные клетки, распространяясь, отравляют его.

На последних стадиях, когда присутствуют метастатические поражения, наблюдается распад опухоли, поражения затрагивает многие органы, лечение кахексии не осуществляется. Это обусловлено тем, что даже сильные препараты не позволят восстановить работу систем. У больных наблюдается критическое снижение веса.

Именно поэтому после выявления злокачественного образования необходимо проводить профилактику истощения, принимать назначенные витаминные комплексы, правильно питаться.

Заключение

Кахексия и саркопения характерны для большинства онкологических пациентов. Кахексию у онкологических больных устанавливают при снижении массы тела на 10% от исходной и индексе массы тела менее 17 кг/м 2 . Развитие этих состояний может приводить к существенному росту различных осложнений и летальности. Для инструментальной диагностики саркопении и кахексии используются методы биоимпедансного анализа компонентного состава организма, компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Для предупреждения развития саркопении и перехода ее в раковую кахексию используется своевременно назначенная нутриционная поддержка, включающая дополнительное энтеральное питание и направленную фармакометаболическую терапию. Дополнительное энтеральное питание назначается онкологическим больным, когда суточная энергоценность потребляемой пищи составляет менее 60% от необходимого, либо при развитии саркопении или кахексии. Для поддержания мышечной массы онкологическим пациентам также рекомендовано сохранять двигательную активность, в том числе и паллиативным больным.

Источник финансирования

Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства автора.

Конфликт интересов

Автор данной статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector