0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Постхолецистэктомический синдром: симптомы и лечение, ПХЭС

Постхолецистэктомический синдром: симптомы и лечение физическими факторами

Количество хирургических вмешательств по поводу хронического калькулезного холецистита и его осложнений растет с каждым годом. В России ежегодное число таких операций стремится к 150 тысячам, а в США приближается к 700 тысячам. Более чем у 30 % больных, перенесших холецистэктомию (удаление желчного пузыря), развиваются различные органические и функциональные расстройства со стороны желчевыводящих путей и взаимосвязанных с ними органов. Все многообразие этих расстройств объединяют единым термином – «постхолецистэктомический синдром», «ПХЭС». О том, почему развиваются эти состояния, какими симптомами проявляются, о принципах диагностики и лечения, включая терапию физическими факторами, вы узнаете из нашей статьи.

Причины возникновения и виды ПХЭС

При полном обследовании больного до операции, правильно определенных показаниях к ней и безупречной в техническом отношении холецистэктомии у 95 % больных ПХЭС не развивается.

В зависимости от природы заболевания выделяют:

  • истинный постхолецистэктомический синдром (еще его называют функциональным; он возникает как следствие отсутствия желчного пузыря и функций, им выполняемых);
  • условный постхолецистэктомический синдром (второе название – органический; по сути, этот симптомокомплекс возникает из-за технических погрешностей во время операции или неполного комплекса диагностических мероприятий на этапе ее подготовки – наличия некоторых осложнений калькулезного холецистита, своевременно не диагностированных).

Количество органических форм ПХЭС значительно преобладает над числом истинных.

Ведущими причинами функционального ПХЭС являются:

  • дисфункция сфинктера Одди, регулирующего поступление в двенадцатиперстную кишку желчи и секрета поджелудочной железы;
  • синдром хронической дуоденальной непроходимости, который в компенсированной стадии приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, а в декомпенсированной – к его снижению и дилатации (расширению) ДПК.

Причинами органической формы ПХЭС могут стать:

  • стриктура (сужение) холедоха (общего желчного протока);
  • длинная воспаленная культя пузырного протока;
  • невринома или гранулема вокруг шва;
  • камень, оставленный в общем желчном протоке;
  • вновь образовавшийся желчный камень в протоке;
  • спаечный процесс под печенью, который привел к деформации и сужению холедоха;
  • травматическое повреждение большого дуоденального сосочка во время операции;
  • неполное удаление желчного пузыря (из расширившейся культи может образоваться «резервный» желчный пузырь);
  • инфекции желчевыводящих путей;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • язвенная болезнь ДПК;
  • хронический билиарнозависимый (вторичный) панкреатит;
  • дивертикул ДПК в области большого сосочка;
  • папиллостеноз;
  • киста общего желчного протока, осложнившаяся дилатацией (расширением) его;
  • синдром Мирицци;
  • фистула (хронический свищ), возникшая после операции;
  • реактивный гепатит, фиброз и стеатоз печени.

Симптомы

Клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома множество, но все они не являются специфичными. Могут возникать как сразу же после операции, так и через некоторое время, образуя так называемый светлый промежуток.

В зависимости от причины ПХЭС больной может предъявлять жалобы на:

  • внезапные интенсивные боли в правом подреберье (желчная колика);
  • боли по типу панкреатических – опоясывающие, иррадиирующие в спину;
  • пожелтение кожи, склер и видимых слизистых оболочек, кожный зуд;
  • чувство тяжести в правом подреберье и области желудка;
  • тошноту, горечь во рту, рвоту с примесью желчи, отрыжку воздухом или горечью;
  • склонность к запорам или диарее (это так называемая холагенная диарея, которая возникает после погрешностей в диете – употребления большого количества жирной, острой, жареной пищи или холодных напитков высокой степени газации);
  • упорный метеоризм;
  • нарушения психоэмоционального статуса (внутренний дискомфорт, напряжение, чувство тревоги);
  • лихорадку, ознобы;
  • выраженную потливость.

Принципы диагностики

Врач заподозрит ПХЭС на основании жалоб больного и данных анамнеза его жизни и заболевания (указание на недавнее проведение холецистэктомии). Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, больному будет назначен ряд лабораторных и инструментальных методов обследования.

Среди лабораторных методов главную роль играет биохимический анализ крови с определением уровня билирубина общего, свободного и связанного, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ, амилазы и других веществ.

Огромное значение в диагностике различных форм ПХЭС придается инструментальным диагностическим методикам, основными среди которых являются:

  • холеграфия внутривенная и пероральная (введение в желчные пути контрастного вещества с последующим проведением рентгенографии или рентгеноскопии);
  • трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ);
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • функциональные УЗ-пробы (с нитроглицерином или жировым пробным завтраком);
  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – исследование верхних отделов пищеварительного тракта при помощи эндоскопа;
  • эндоскопическая холангиография и сфинктероманометрия;
  • компьютерная гепатобилисцинтиграфия;
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ).

Тактика лечения

Истинные формы постхолецистэктомического синдрома лечат консервативными методами.

Прежде всего больному настоятельно рекомендуют отказаться от вредных привычек – злоупотребления алкоголем, курения.

Также ему следует соблюдать диету в рамках столов № 5 или 5-п по Певзнеру. Дробный прием пищи, который предлагают данные рекомендации, улучшает отток желчи и предотвращает развитие ее застоя в желчных путях.

Назначение лекарственных препаратов требует дифференцированного подхода:

  1. При спазме сфинктера Одди и повышенном его тонусе применяют миотропные спазмолитики (но-шпа, спазмомен, дуспаталин и прочие) и периферические М-холиноблокаторы (гастроцепин, бускопан), а после устранения гипертонуса – холекинетики или препараты, ускоряющие выведение желчи (сульфат магния, сорбит, ксилит).
  2. При сниженном тонусе сфинктера Одди пациенту назначают прокинетики (домперидон, метоклопромид, ганатон, тегасерод).
  3. Для устранения функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости также применяют прокинетики (мотилиум, тегасерод и прочие), а в декомпенсированной стадии болезни к ним добавляют повторные промывания ДПК через зонд дезрастворами с извлечением содержимого кишки и введением в ее полость кишечных антисептиков (интетрикс, депендал-М и прочие) или антибиотиков группы фторхинолонов (спарфлоксацин, ципрофлоксацин и другие).
  4. Если имеет место недостаточность выработки гормона холецистокинина, вводят близкое ему по составу вещество – церулетид.
  5. При недостаточности соматостатина назначают октреотид – его синтетический аналог.
  6. При симптоматике дисбиоза кишечника применяют пре- и пробиотики (бифиформ, саб-симплекс, дюфалак и другие).
  7. Если диагностирован вторичный (билиарнозависимый) панкреатит, пациенту рекомендуют полиферментные препараты (панзинорм, креон, мезим-форте и прочие), анальгетики (парацетамол, кетанов), миотропные спазмолитики.
  8. Если имеет место соматизированная депрессия или же признаки дистонии вегетативной нервной системы, эффективными будут «дневные» транквилизаторы и вегетативные регуляторы (грандаксин, коаксил, эглонил).
  9. Дли предупреждения повторного камнеобразования рекомендованы препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан).

При органических формах постхолецистомического синдрома консервативное лечение, как правило, неэффективно, а улучшить состояние больного можно лишь путем хирургического вмешательства.

Физиотерапия

Сегодня специалисты придают большое значение методикам физиотерапии в составе комплексного лечения постхолецистэктомического синдрома. Их задачи:

  • оптимизировать моторную функцию желчного пузыря;
  • откорректировать регуляцию вегетативной нервной системой моторики желчных путей и расстройства психоэмоционального состояния больного;
  • нормализовать состав желчи, стимулировать процессы ее образования;
  • восстановить отток желчи из желчевыводящих путей;
  • активизировать процессы репарации и регенерации тканей в области хирургического вмешательства;
  • устранить болевой синдром.

В качестве репаративно-регенеративных методов физиолечения больному могут быть назначены:

  • ультразвуковая терапия (воздействие колебаниями частотой 880 кГц осуществляют на зону проекции желчного пузыря и желчевыводящих путей – правое подреберье, и сзади на область IV-X грудных позвонков; повторяют процедуры 1 раз в 2 дня, проводят их курсом в 10-12 сеансов);
  • магнитотерапия низкочастотная;
  • дециметроволновая терапия (излучатель цилиндрической или прямоугольной формы размещают контактно или на 3-4 см над кожей живота в зоне проекции печени; длительность 1 процедуры составляет от 8 до 12 минут, выполняют их через день курсом в 10-12 воздействий);
  • лазеротерапия инфракрасная;
  • углекислые или радоновые ванны.

С целью обезболивания применяют:

Для уменьшения спазма мускулатуры желчных путей используют:

  • лекарственный электрофорез спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин и прочие);
  • гальванизацию этих же средств;
  • магнитотерапию высокочастотную;
  • парафинотерапию;
  • аппликации озокерита.

Питье минеральных вод улучшает состояние больных с ПХЭС.

Ускоряют выведение желчи в кишечник такие методы:

  • электростимуляция желчевыводящих путей;
  • слепое зондирование, или тюбаж;
  • питье минеральных (гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатных) вод (следует выпивать по 150-200 мл воды трижды в день за час до еды; курс лечения составляет от 4 до 6 недель).
Читать еще:  Симптомы и лечение неврозов

С целью коррекции функций вегетативной нервной системы и седации больного применяют:

Противопоказаниями к терапии физическими факторами являются:

  • холангит в стадии обострения;
  • запущенный цирроз печени с асцитом;
  • острая дистрофия печени;
  • стеноз большого сосочка ДПК (двенадцатиперстной кишки).

Физиопроцедуры могут быть рекомендованы человеку, перенесшему холецистэктомию не только тогда, когда у него уже возникли симптомы ПХЭС, но и с целью снижения риска их появления. В качестве методов физиопрофилактики применяют седативные, вегетокорригирующие, спазмолитические и улучшающие отток желчи методики.

Санаторно-курортное лечение

По прошествии 14 дней после операции по удалению желчного пузыря больной может быть направлен на лечение в санаторий местного уровня, а через месяц – уже и на отдаленные курорты. Условием для этого является удовлетворительное состояние человека и крепкий послеоперационный рубец.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения в данном случае аналогичны таковым для физиотерапии при ПХЭС.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие постхолецистэктомического синдрома, врачу следует тщательно обследовать больного до и во время операции удаления желчного пузыря, с целью своевременно обнаружить заболевания, которые могут сказаться на качестве дальнейшей жизни пациента, став причиной органического ПХЭС.

Важна квалификация оперирующего хирурга и минимальная травматизация тканей организма больного в процессе холецистэктомии.

Не меньшее значение имеет образ жизни пациента после операции – отказ от вредных привычек, правильное питание, диспансерное наблюдение с соблюдением всех рекомендаций лечащего врача.

Заключение

ПХЭС сегодня – собирательный термин, объединяющий в себе расстройства функций того или иного органа пищеварения функциональной и органической природы. Симптомы ПХЭС чрезвычайно многообразны и неспецифичны. Функциональные формы заболевания подлежат консервативному лечению, органические же требуют хирургического вмешательства. И при тех, и при других больному может быть назначена физиотерапия, методики которой облегчают его состояние, устраняя боль, снимая мышечный спазм, активизируя процессы репарации и регенерации, улучшая отток желчи, успокаивая.

Существенно снизить риск развития ПХЭС поможет только полноценное всестороннее обследование больного до и во время операции с использованием всех возможных современных методов диагностики.

Доклад преподавателя международной медицинской Ассоциации «DETA-MED» Гильмутдиновой Ф. Г. на тему «Постхолецистэктомический синдром»:

Постхолецистэктомический синдром: причины, диагностика и лечение

Чтобы определить первопричину применяются УЗИ и МСКТ брюшины, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение — медикаментозное с диетой, ЛФК и народными средствами. По показаниям проводится операция, связанная с дренированием протоков, сфинктеропластикой.

Что это такое?

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря.

В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.

Причины постхолецистэктомического синдрома

Диагноз постхолецистэктомический синдром возникает только у тех, кому по причине острого или хронического холецистита или желчнокаменной болезни пришлось удалять желчный пузырь. У здорового человека желчный пузырь является своеобразным резервуаром для желчи, вырабатываемой печенью. Кроме того, он участвует в ее выделении в достаточном количестве в двенадцатиперстную кишку, а после удаления этого важного органа, изменяется привычный ток желчи, что является основным фактором развития болезни.

Постхолецистэктомический синдром связан с нарушениями моторики сфинктера Одди, через который желчь из печени попадает в двенадцатиперстную кишку. При данном нарушении повышается тонус этой мышцы. Часто причиной проявления данного синдрома являются состояния, причины которых, во время операции не были устранены. Если во время хирургического вмешательства остались незамеченными камни, кисты и другие механические препятствия в протоках, стеноз желчного протока, в дальнейшем они могут стать причиной осложнений. Если при операции произошло повреждение желчных путей или претерпели изменения желчные протоки, это может спровоцировать развитие постхолецистэктомического синдрома.

В некоторых случаях причиной развития являются послеоперационные боли, а иногда болезнь вызвана скоплением жидкости в области произведенного хирургического вмешательства.

Не удается установить причины возникновения синдрома только у 5% больных.

Классификация

Каких-либо форм дисфункция сфинктера Одди (если под ней понимать исключительно нарушение функции кольцевидной мышцы) не имеет. Но как мы уже выяснили, в медицинских кругах в этом вопросе до сих пор существует некоторая путаница, из-за чего многие заболевания, сопровождающиеся (или объясняемые) ПХЭС, остаются как бы в тени:

  • гастродуоденальные язвы различной этиологии;
  • активный спаечный процесс, локализованный в подпочечном пространстве;
  • рубцовое сужение общего желчного протока;
  • повторное камнеобразование в желчных протоках;
  • синдром длинной культи пузырного протока;
  • стенозирующий дуоденальный папиллит (воспалительно-рубцовое сужение большого дуоденального сосочка);
  • хронический холепанкреатит (воспаление поджелудочной железы или желчных протоков);
  • персистирующий перихоледохальный лимфаденит (хроническое увеличение лимфоузлов вокруг желчного протока).

Этот перечень нельзя назвать классификацией ПХЭС в привычном смысле этого слова, но представление о том, при каких патологиях могут встречаться характерные клинические проявления, он дает. Из-за этого постхолецистэктомический синдром является в некотором смысле «удобной» для врача патологией, так как позволяет «втиснуть» в рамки одного диагноза различные (и часто — никак не связанные между собой) патологии. Стоит ли говорить о том, что такое отношение вряд ли способно принести реальную пользу, особенно когда разговор касается детей и пожилых людей.

Какие симптомы?

В сущности, удаление желчного пузыря – распространенная и не слишком сложная операция. В настоящее время оперативное вмешательство проводится путем щадящих методов – с помощь эндоскопии. Большинство пациентов хорошо переносят холецистэктомию, поэтому хирургическое вмешательство проходит без развития осложнений.

В редких случаях пациентов беспокоят следующие симптомы:

  • ухудшение самочувствия при погодных изменениях;
  • боли невралгического характера над переносицей или над правой глазницей;
  • метеоризм или повышенное образование газов;
  • возобновление болей в подреберной области с левой стороны от срединной линии;
  • сухость во рту, горький привкус;
  • неприятие жирной пищи;
  • болезненность в пупочной области;
  • частые поносы.

Постхолецистэктомический синдром еще называют дисфункцией сфинктера Одди. Данный термин-название мышечного клапана, расположенного внутри двенадцатиперстной кишки. Сокращения и расслабления сфинктера регулируют своевременное поступление желчи в пищеварительный тракт.

Симптомы дисфункции сфинктера Одди:

  • приступы болей в области печени длительность от 25 минут и более, носящие регулярный характер;
  • чувство тяжести в брюшной полости;
  • неврологические расстройства, при этом боли отдают в позвоночник или реберную область;
  • затруднение пищеварения, дискомфорт после принятия пищи.

Диагностика

При диагностике синдрома необходимо проанализировать анамнез заболевания и жалобы больного. Важно, как долго длится симптоматическая картина, на каком периоде после операции возникли симптомы.

Консилиум врачей выявляет сложность и длительность предыдущих оперативных вмешательств. Имеет значение, какая степень развития желчнокаменной болезни была перед удалением желчного пузыря для определения основных методов лечения. Специалистам важно выяснить о наследственной предрасположенности к патологическим процессам в желудочно-кишечном тракте.

Лабораторное обследование включает следующий перечень:

  1. 1) Общий анализ мочи для предупреждения осложнений в мочеполовой системе.
  2. 2) Копрограмма и анализ кала на яйцеглист.
  3. 3) Клинический анализ крови необходим для определения наличия воспалительных поражений, выявления уровня лейкоцитов и возможного малокровия.
  4. 4) Биохимический анализ крови проводится для контроля за уровнем пищеварительных ферментов, которые могут свидетельствовать о нарушениях в функционировании печени, поджелудочной железы или о дисфункции сфинктера Одди.

УЗИ брюшной полости необходимо для тщательного изучения состояния желчных протоков, печени, кишечника. Этот метод позволяет обнаружить застои желчи в протоках и наличие их деформации.

Ретроградная холецистопанкреатография показана при подозрении на наличие камней в желчных протоках, при этом возможно их одновременное удаление. Компьютерная томография помогает выявить различные повреждения и образование опухолей различной локализации.

Лечение постхолицистэктомического синдрома

Так как ПХЭС — это не самостоятельное заболевание, лечение синдрома всегда определяется его причинами. Не зная, как правильно лечить постхолицистэктомический синдром, можно лишь усугубить состояние и усилить неприятную симптоматику.

Принципы лечения ПХЭС включают следующие клинические рекомендации:

  • сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции;
  • устранение причин синдрома;
  • профилактику и лечение предполагаемых осложнений.

Лечение в основном строится на:

  • диетотерапии;
  • медикаментозном лечении;
  • хирургии (по показаниям).

Вместе с комплексным лечением эти меры могут уменьшить выраженность симптомов ПХЭС8.

Лечение с помощью медикаментов

С целью устранения симптомов ПХЭС могут быть использованы препараты следующих групп:

  • нитраты (нитроглицерин);
  • селективные блокаторы кальциевых каналов (спазмомен);
  • прокинетики (метоклопромид, домперидон и другие);
  • гепатопротекторы (хофитол, галстена, гепабене);
  • соли желчных кислот (урсофальк);
  • ферменты (креон, панзинорм, панкреатин, мезим);
  • антациды (маалокс, гавискон и прочие);
  • сорбенты (полифепан, мультисорб);
  • холинолитики (атропин, платифиллин, гастроцепин, спазмобрю);
  • пребиотики (дуфалак) и пробиотики (энтерол, бифи-форм, лактовит и прочие);
  • миотропные спазмолитики (мебеверин, дротаверин, тримебутин, бускопан, гемикромон и другие);
  • антибактериальные препараты (эритромицин, кларитромицин, цефтриаксон, тетрациклин, интетрикс, бисептол и другие);
  • нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, ациклофенак и другие).
Читать еще:  Аналоги для Максиколд ЛОР спрей для местн. прим. 0,2% 40мл

Хирургическое вмешательство

Если же постхолецистэктомический синдром обусловлен хирургическими ошибками, то в ряде случаев потребуется повторное оперативное лечение. Оно может заключаться как в радикальной операции с вскрытием брюшной полости и ревизией внутренних органов, так и в менее серьезных эндоскопических манипуляциях (например, при эндоскопической сфинктеротомии рассекается сфинктер Одди).

Санаторно-курортное лечение

Через полгода после операции удаления желчного пузыря больному показано санаторно-курортное лечение и употребление слабо минерализованных вод типа «Моршинская», «Нафтуся», «Ессентуки» и подобных.

Диета и правила питания

При постхолецистэктомическом синдроме назначается диета (стол № 5ж) для снижения темпов желчевыведения. Предполагается употребление растительных и животных жиров в пропорции 1:1 ежедневными объемами в 110—120 г. Также меню разбавляется углеводами (по 400 г) и белками (по 100 г). Суточная питательность должна достигать 3000 ккал.

Важно учитывать, что рацион должен восполнять дефицит витаминов, А и группы В, а также продуктов, обогащенных пищевыми волокнами. Питание — частое, дробное (до 6 р./сут.) при употреблении жидкости в разумных пределах (до 2-х литров). Жидкость — нормальное количество. Важно отказаться от жареных блюда, кислых продуктов, пряностей и острых приправ, а также пищи, оказывающей желчегонное воздействие.

Профилактика

Профилактикой развития постхолецистэктомического синдрома послужит комплексное обследование органов пищеварения (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки) до операции с целью выявления функциональных и органических изменений.

К какому врачу обратиться для лечения?

Если после прочтения статьи вы предполагаете, что у вас характерные для этого заболевания симптомы, то вам стоит обратиться за консультацией к гастроэнтерологу.

Постхолецистэктомический синдром

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это целый комплекс симптомов, которые проявляются у человека после того, как ему провели удаление желчного пузыря. Для этого состояния характерны приступы боли, проблемы с пищеварением, диарея, понижение массы тела и др.

Согласно медицинской статистике, постхолецистэктомический синдром, код по МКБ-10 которого — K91.5, проявляется у 5–40% пациентов. Специалисты предполагают, что такое состояние является либо продолжением болезни, которая и привела к оперативному вмешательству, либо следствием операции. Как правило, удаление желчного пузыря не приводит к серьезным негативным последствиям для работы желчных путей. Около 10% случаев желчной колики являются следствием нарушений сфинктера Одди – как структурных, так и функциональных. Термин «дисфункция сфинктера Одди» также применяется вместо определения «постхолецистэктомический синдром».

О том, как может проявляться постхолецистэктомический синдром, когда происходит спазм сфинктера Одди и как правильно действовать, чтобы устранить неприятные признаки, речь пойдет в этой статье, где описаны симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома.

Патогенез

У основной части больных с этим синдромом отмечаются функциональные моторные расстройства. Неотъемлемая часть патогенеза желчекаменной болезни – моторные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.

Вследствие удаления желчного пузыря отмечается нарушение функции сфинктерного аппарата желчных путей. Развитие боли после операции, как правило, связано с увеличением давления в билиарном тракте, что связано с нарушениями функции сфинктера Одди.

В организме сфинктер Одди обеспечивает анатомическую и физиологическую связь между желчевыводящими путями, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой.

Физиологический контроль сфинктера Одди определяется рядом гормональных и нервных стимулов. В частности, важная роль в этой регуляции отводится гастроинтестинальным гормонам. Особое значение имеет холецистокинин (панкреозимин) и секретин.

Когда желчный пузырь сокращается и синхронно расслабляется сфинктер Одди, концентрированная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку. В это время происходит выделение панкреатического сока под действием холецистокинина, что обеспечиваются все условия для расщепления пищи. Если происходит спазм сфинктера этот процесс нарушается.

Желчный пузырь непосредственно задействован в модуляции ответа сфинктера Одди на влияние гастроинтестинальных гормонов. После удаления желчного пузыря реакция сфинктера Одди в ответ на холецистокинин снижается.

О том, как изменяется функциональное состояние сфинктера Одди после холецистэктомии, существуют разные мнения. В частности, есть теория, что после операции повышается тонус и расширяется общий желчный проток. Также есть мнение, что вследствие холецистэктомии проявляется недостаточность сфинктера Одди, так как он не может длительнее время выдерживать высокое давление желчи. Противоречия, которые отмечаются в описании состояния сфинктера Одди, связаны с тем, что его функции исследовались в разные сроки после проведения холецистэктомии.

Классификация

В современной медицине отсутствует общепринятая классификация постхолецистэктомического синдрома. В зависимости от причины, по которой проявляются такие симптомы, в своей практике медики определяют это состояние широко, применяя такую классификацию:

  • Рецидивы образования камней общего желчного протока – как ложные, так и истинные.
  • Стенозирующий дуоденальный папиллит.
  • Стриктуры общего желчного протока.
  • Ограниченный перитонит в хронической форме.
  • Холепанкреатит.
  • Вторичные гастродуоденальные язвы — билиарные или гепатогенные.

Однако Римские критерии II 1999 года, а также Римские критерии III 2006 года ограничивают рамки «ПХЭС» дисфункцией сфинктера Одди, возникшей после холециетэктомии. Применяется следующая классификация дисфункции сфинктера Одди:

Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. Определяется три типа этой разновидности:

  • Билиарный тип I – проявляются типичные приступы боли продолжительностью 20 и больше минут; общий желчный проток расширяется больше, чем на 12 мм; при проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии выведение контрастного вещества замедляется больше, чем на 45 минут; отмечается превышение нормы трансаминаз и/или щелочной фосфатазы.
  • Билиарный тип II – проявляются приступы болей билиарного типа; до 63% пациентов имеют манометрическое подтверждение сфинктера Одди. При этом возможны и структурные, и функциональные нарушения.
  • Билиарный тип III – проявляются приступы болей билиарного типа без объективных нарушений. Манометрическое подтверждение сфинктера Одди отмечается только у 12-28% пациентов. Как правило, дисфункция имеет функциональную природу.

Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Панкреатический тип проявляется эпигастральной болью, которая характерна для панкреатита. Боль отдает в спину и уменьшается, когда пациент наклоняется вперед. У больного значительно повышается сывороточная амилаза и липаза. При манометрии определяется дисфункция сфинктера Одди в 39–90% случаях.

Дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу. Смешанный тип характеризуется опоясывающей болью, или боль локализуется в эпигастрии. Также проявляются другие признаки, характерные как для билиарного, так и для панкреатического типов.

Причины

Чаще всего признаки ПХЭС проявляются вследствие таких причин:

  • Камни в желчевыводящих протоках (холедохолитиаз). Это могут быть как рецидивы желчнокаменной болезни, когда происходит повторное образование камней, так и ложные рецидивы с оставшимися конкрементами. В большинстве случаев остаются именно те камни, которые не были удалены во время первой операции.
  • Органические и функциональные изменения большого дуоденального сосочка (БДС). Эта причина приводит к появлению болей, температуры и желтухи после удаления желчного пузыря. После такого вмешательства у большинства больных на некоторое время усиливается тонус сфинктера БДС. Но при отсутствии патологических изменений тонус постепенно приходит в норму. Примерно у четверти прооперированных людей отмечается стеноз БДС. Сначала развивается отек, после чего, при продолжительной травматизации при прохождении камней, отмечается его сужение.
  • Повреждения желчных протоков и стриктуры. Сужение протока происходит или вследствие изменений стенки, связанных с воспалением, или является следствием нахождения там камня. Иногда на это влияют внешние причины.
  • Холангит. При плохом высвобождении желчиона застаивается в желчевыводящих путях. Как следствие, создаются условия для восходящего распространения инфекции. При холецистэктомии происходит удаление только одного очага инфекции, но протоки могут остаться инфицированными.
  • Особенности проведения операции. Рецидив болей развивается в том случае, если в оставленной части желчного пузыря или культе содержатся камни или сгущенная желчь.
  • Опухоли желчных протоков. Их могут не обнаружить в процессе операции или они появляются позже.
  • Болезни двенадцатиперстной кишки. У людей с болезнями желчевыводящих путей часто отмечаются отек и гиперемия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ее атрофия, нарушения моторной функции.
  • Панкреатит в хронической форме. Часто встречается у людей, которые перенесли холецистэктомию. При технически правильно проведенной холецистэктомии отток панкреатического сока улучается и восстанавливается внешнесекреторная функция железы. Но если фиброзные изменения ярко выражены, то после операции панкреатит может проявиться как самостоятельная болезнь.
  • Другие причины. Рецидив болей после проведенной операции могут спровоцировать дисбактериоз, колит, нарушение кишечного всасывания, гемолитическая болезнь, а также заболевания почек, толстой кишки, позвоночника. Боли, не связанные с изменениями желчевыводящей системы, тоже могут восприниматься как ПХЭС.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Основные симптомы спазма сфинктера Одди – это проявление приступов сильных или средней интенсивности болей, которые продолжаются более 20 минут и проявляются на протяжении больше чем трех месяцев. Также проявляются диспепсические и невротические расстройства. Беспокоит тяжесть в правом подреберье. Как правило, боль постоянная. Иногда приступы сначала проявляются редко и длятся несколько часов, а потом, в промежутках между приступами, боль вообще не ощущается. У некоторых больных со временем частота приступов и интенсивность болей увеличивается. Связь приступов с приемом пищи у всех проявляется по-разному. Но наиболее часто боль беспокоит через 2-3 часа после еды.

Читать еще:  Кандидоз: симптомы, диагностика, лечение

Иногда, в тяжелых случаях, боль длительна и упорна, она сочетается со рвотой и тошнотой, а также с мучительными приступами изжоги.

Если причины ПХЭС связаны с истинным рецидивом образования камней желчного протока, то неприятные симптомы появляются не раньше, чем через несколько лет после проведенной операции. В таком случае развиваются следующие признаки:

  • Боль в правом подреберье и в правой части эпигастральной области — как правило, монотонная, реже в виде приступов. В большинстве случаев боль менее сильная, чем до проведения операции.
  • Нарушения циркуляции желчи, что подтверждает диагностика.
  • Инфекционно-воспалительный процесс, который развивается вследствие нарушения циркуляции желчи. Он проявляется лихорадкой, плохим самочувствием. У больного повышается СОЭ. Если развивается гнойный холангит, симптомы усугубляются.
  • При ложном рецидиве камнеобразования желчного протока проявления аналогичны истинному рецидиву. Но при таком состоянии симптомы появляются раньше — примерно через 2 года после операции.

Анализы и диагностика

Люди, которым была проведена холецистэктомия, находятся на диспансерном наблюдении у специалиста с целью раннего определения неблагоприятных результатов, а также обеспечения важных профилактических мероприятий и контроля выполнения рекомендаций пациентом.

В процессе диагностики проводится ряд исследований и лабораторных анализов. Врач обязательно изучает анамнез, проводит опрос и осмотр пациента. Для установления диагноза проводят:

  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови, в процессе которого определяются биохимические маркеры синдрома холестаза-цитолиза.
  • Анализ мочи.
  • Электрокардиография.
  • Рентгеноскопия грудной клетки.
  • Ультразвуковое исследование.
  • ФГДС.
  • КТ, МРТ.

В процессе обследования больных, которые жалуются на признаки ПХЭС, используется принцип поиска причин таких проявлений от более простых к сложным, а также использования методик от неинвазивных к более травматичным, но позволяющим получить важную информацию.

Еще один важный момент касается хирургической настороженности при таких симптомах: она должна быть тем больше, чем меньше времени прошло от операции.

Как правило, после лабораторных анализов обследование таких больных начинают с проведения УЗИ брюшной полости, которое дает возможность исключить анатомические изменения органов и перейти к более целенаправленным обследованиям.

Однако, несмотря на то, что возможности современной диагностики достаточно широкие, у определенного количества людей не удается выяснить причину неприятных симптомов после перенесенной холецистэктомии.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Очень важно, чтобы лечение постхолецистэктомического синдрома было комплексным и направлялось на устранение причин проявления неприятных симптомов. Пациенту, который перенес удаление желчного пузыря, необходимо помнить, что правильное питание, четкий режим приема пищи, физическая активность – это важнейшие условия успешной реабилитации после хирургической операции. Также при проявлении болей и других неприятных симптомов проводится медикаментозное лечение.

10 основных признаков и 4 принципа лечения постхолецистэктомического синдрома

Под термином «постхолецистэктомический синдром» понимают такое состояние больного, при котором после проведения удаления жёлчного пузыря сохраняются или усиливаются жалобы, которые присутствовали у пациента до выполнения оперативного вмешательства.

На сегодняшний день специалисты предпочитают заменять этот термин на другой — «дисфункция сфинктера Одди». Поэтому не каждый больной, предъявляющий жалобы на наличие у него абдоминальных симптомов после того, как был удалён жёлчный пузырь, имеет постхолецистэктомический синдром.

Не включаются следующие состояния, характеризующиеся:

  • оставленными после проведения операции конкрементами в печёночных, жёлчных протоках;
  • повторным развитием рубцового стеноза Фатерова сосочка;
  • наличием последствий, допущенных во время оперативных вмешательств технических ошибок, а также послеоперационных осложнений (например, спаечного процесса, холангита и так далее);
  • сдавливанием общего жёлчного протока из-за панкреатита;
  • наличием самостоятельных болезней (синдрома раздражённой кишки, язвенной болезни желудка и других).

В среднем, около 10 — 15% всех больных, у которых был удалён жёлчный пузырь, предъявляют жалобы на возникновение тех или иных симптомов, являющихся проявлениями постхолецистэктомического синдрома (в некоторых странах число таких больных достигает 30%).

Зачем нужен сфинктер Одди?

Сфинктер Одди представляет собой мышечное образование, находящееся в области большого дуоденального (Фатерова) сосочка (который располагается внутри двенадцатипёрстной кишки). Данный сфинктер регулирует процесс поступления жёлчи из жёлчного пузыря и сока поджелудочной железы, который содержит ферменты, которые необходимы для переваривания пищи.

В то же время это гладкомышечное образование при нормальном функционировании не допускает попадание содержимого двенадцатипёрстной кишки в печёночно-поджелудочную ампулу, а отсюда в общий жёлчный или панкреатические протоки.

Образование жёлчи печенью в организме человека происходит постоянно, однако благодаря сфинктеру Одди её поступление в просвет пищеварительного тракта строго регулируется и осуществляется главным образом при попадании пищевого комка в желудок, а из него — в двенадцатипёрстную кишку.

Что такое жёлчный пузырь?

Жёлчным пузырём называют мешкообразное образование, выполняющее роль резервуара для жёлчи, которая синтезируется печенью.

Жёлчный пузырь не просто накапливает жёлчь, но также способствует её сгущению, обеспечивая формирование именно той её концентрации, которая оптимально подходит для процесса пищеварения.

Зачем проводят холецистэктомию?

Операцию по удалению жёлчного пузыря выполняют при наличии:

  • хронического калькулёзного холецистита (основное показание);
  • холестероза и полипов жёлчного пузыря;
  • острого холецистита;
  • бессимптомного течения жёлчнокаменной болезни с формированием крупных и/или мелких конкрементов.

Все эти состояния могут быть причиной формирования серьёзных осложнений, в том числе жизнеугрожающих. Поэтому холецистэктомия считается оптимальным методом лечения данных заболеваний.

Факторы риска развития синдрома

Этиология развития постхолецистэктомического синдрома на сегодняшний день выяснена не до конца, однако есть определённые факторы, способствующие его развитию при выполнении оперативного вмешательства:

  • отсутствие конкрементов в жёлчных протоках или пузыре;
  • экстренная холецистэктомия;
  • продолжительное наличие клинических проявлений до выполнения холецистэктомии;
  • выполнение холедохотомии.

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома

При нарушении нормальной работы сфинктера Одди появляются следующие симптомы:

  • выраженные или умеренные боли приступообразного характера, локализующиеся обычно в правом (реже в левом) подреберье или эпигастрии;
  • непереносимость жирной пищи;
  • горечь во рту;
  • неустойчивость стула (склонность к диарее);
  • тошнота, рвота;
  • вздутие живота, повышенное газообразование;
  • желтушный синдром;
  • снижение массы тела;
  • раздражительность, утомляемость;
  • повышение температуры тела.

Почему после удаления жёлчного пузыря возникают эти симптомы?

После выполнения холецистэктомии прекращается накапливание и концентрирование (сгущение) жёлчи, вследствие чего нарушается её нормальная циркуляция. Происходят дискинетические нарушения в работе двенадцатипёрстной кишки, внепечёночных жёлчных протоков, а также спазм сфинктера Одди.

Кроме этого, постоянное попадание жёлчи в различные отделы пищеварительного тракта (желудок, пищевод, тонкий и толстый кишечник), которое происходит вследствие постоянного жёлчеобразования и желчевыделения, вызывает развитие воспаления и повреждения с формированием вышеуказанных симптомов.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Обследование при появлении симптомов, типичных для постхолецистэктомического синдрома, выполняют для исключения заболеваний пищеварительного тракта (злокачественных новообразований, гепатита, панкреатита и так далее), а также болезней других органов и систем (например, ишемической болезни сердца).

Используются следующие исследования.

  1. Общий анализ крови. Возможно увеличение числа лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов.
  2. Биохимический анализ крови. Особое внимание уделяется содержанию печёночных трансаминаз, амилазы, билирубина.
  3. Общий анализ мочи. В случае патологии печени и жёлчевыводящей системы возможно появление билирубина.
  4. Содержание диастазы в моче. Увеличение уровня данного показателя свидетельствует о наличии острого или обострении хронического панкреатита.
  5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Проводится для исключения патологии средостения, лёгких или сердечно-сосудистой системы, а также для обнаружения признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патологии пищевода и так далее.
  6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Выполняется для оценки состояния желудка и кишечника.
  7. Электрокардиография. Проводится для исключения заболеваний сердца.
  8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При проведении данного метода диагностики возможно выявление расширения общего жёлчного протока.
  9. Компьютерная томография. Позволяет определить большинство патологий пищеварительного тракта.
  10. Фиброгастродуоденоскопия. Проводится с целью оценки состояния Фатерова сосочка, а также для выявления признаков эзофагита, гастрита, дуоденита, гастроэзофагеального и/или дуоденогастрального рефлюксов.
  11. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Даёт представление о патологических изменениях жёлчевыводящей системы, протоков поджелудочной железы и Фатерова сосочка.

Схема терапии постхолецистэктомического синдрома

  1. Лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом обычно проводится в условиях поликлиники. В случае выраженного болевого синдрома, который не удаётся купировать на догоспитальном этапе, а также в случае необходимости в проведении более углублённого обследования больной госпитализируется.
  2. Соблюдение диеты — один из важнейших этапов успешной терапии.
  3. При ухудшении течения постхолецистэктомического синдрома не обойтись без использования лекарственных препаратов, правильная комбинация которых быстро и эффективно снимает симптомы, которые беспокоят пациента.
  4. Хирургическое лечение применяется в случае неэффективности консервативной терапии, а также при выявлении точного фактора, ставшего причиной формирования постхолецистэктомического синдрома.

Медикаментозное лечение

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector