0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Гепаторенальный синдром: лечение, симптомы

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром — это опасная и быстропрогрессирующая форма почечной недостаточности (возможные синонимы: гепатонефрит, гепатонефроз, печеночно-почечный синдром). Он развивается на фоне различных хронических заболеваний печени (чаще всего — в терминальной стадии) при условии отсутствия почечных патологий. Такое определение, понятное обычному человеку, никак нельзя назвать исчерпывающим и точным. Впрочем, есть и другое: острое и стремительно развивающееся снижение почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации, возникшее из-за резкого спазма сосудов, расположенных в кортикальном слое почек. Оно намного лучше отражает суть проблемы, в которой мы сегодня попробуем разобраться, но, увы, его сложно назвать понятным. В народе же гепаторенальный синдром считают заболеванием, возникающим при циррозе печени, а острословы (естественно, если они не больны сами) сокрушаются, что пациентам с таким диагнозом «Боржоми» пить уже поздно. Но если попробовать разобраться в этом вопросе, поводов для веселья останется не так много.

Многие читатели, увидев знакомое словосочетание «цирроз печени», решат, что проблема их не касается. Действительно, в большинстве случаев гепаторенальный синдром возникает на фоне тяжелых изменений в органах и системах человека, вызванных длительным воздействием алкоголя, симптомы которых, увы, не понаслышке знакомы многим людям. Из-за этого распознать гепатонефрит (тем более если пациент любит «закладывать за воротник») и вовремя назначить соответствующее лечение часто бывает достаточно тяжело. Также нужно помнить о том, что гепаторенальный синдром не имеет специфических клинических проявлений, потому случаи постановки неверного диагноза (особенно в районных поликлиниках) не так уж и редки.

Классификация

В клинической практике выделяют 2 вида печеночно-почечного синдрома, различающихся тяжестью симптомов и, соответственно, уровнем выживаемости.

1. Гепаторенальный синдром I типа

  • чаще всего диагностируется у пациентов с алкогольным циррозом печени или острой печеночной недостаточностью;
  • в 20-25% случаев сопровождается бактериальным перитонитом, парацентезом (15%) и желудочно-кишечными кровотечениями (еще около 10%);
  • наличие в анамнезе различных электролитных нарушений (гипонатриемия);
  • стремительное развитие почечной недостаточности (1-2 недели, эффективное лечение до сих пор не разработано);
  • прогноз исключительно неблагоприятный: при несвоевременном обращении к врачу или хронической интоксикации организма от чрезмерного употребления алкоголя летальный исход наступает через 12-14 дней.

2. Гепаторенальный синдром II типа

  • симптомы поражения печени менее явные;
  • возможная причина развития — рефрактерный асцит;
  • признаки печеночной недостаточности нарастают значительно медленнее;
  • прогноз неблагоприятный: большинство пациентов после постановки диагноза живут от 3 до 6 месяцев.

Факторы риска

1. У взрослых

  • асцит и портальная гипертензия;
  • цирроз печени;
  • незначительное повышение остаточного азота в сыворотке крови (более 30 мг/дл) и креатинина (не меньше 1,5 мг/дл);
  • гиперкалиемия;
  • высокоактивный ренин плазмы крови;
  • «маятниковая» осмолярность (низкая плазмы крови и высокая мочи);
  • превышение нормальных показателей норэпинефрина;
  • активная диуретическая терапия;
  • несбалансированное и недостаточное питание;
  • скопление жидкости в брюшной полости (асцит);
  • гипонатриемия;
  • падение интенсивности клубочковой фильтрации до 50 мл/мин. и ниже;
  • стойкая артериальная гипертензия: систолическое артериальное давление (АД) ниже 75-80 мм рт. ст.;
  • варикозное расширение вен пищевода.
  • атрезия желчных путей;
  • острый вирусный гепатит;
  • печеночная недостаточность;
  • болезнь Вильсона;
  • аутоиммунный гепатит;
  • злокачественные опухоли;
  • прием некоторых медикаментов.

Клинические проявления

1. Гемодинамические нарушения

  • увеличение сердечного выброса;
  • негативные изменения резистентности сосудов (снижение у периферических и повышение у почечных).

2. Системная вазодилатация (требуется специальное лечение)

  • снижение сосудистого тонуса, объясняемое повышением уровня вазодилататоров (простациклин, NO, глюкагон) и ухудшением проницаемости калиевых каналов;
  • активация эндогенных вазоконстрикторных механизмов;
  • снижение объема крови;
  • угнетение чувствительности мезентериальных артериол к ангиотензину и катехоламинам.

3. Вазоконстрикция почечных сосудов

  • усиление РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) приводит к спазму артериол клубочков;
  • активация СНС (симпатической нервной системы) вызывает усиление реабсорбции натрия, вазоконстрикцию афферентных артериол и снижение клубочковой фильтрации;
  • увеличение концентрации вазопрессина;
  • высокий уровень аденозина;
  • усиление синтеза простагландинов;
  • повышенное содержание эндотелина-I;
  • уменьшение объема мезангиальных клеток, объясняемое усиленным синтезом лейкотриенов (C4, D4) и лейкоцитов;
  • прогрессирующая ишемия почек ведет к активизации выработки тромбоксана A2.

Симптомы

Внимательный читатель, вероятно, удивится: зачем нужен этот раздел, если мы уже описывали клинические проявления синдрома? Дело в том, что разница между данными терминами все же имеется, хотя на бытовом уровне они являются синонимами. Если не вдаваться в тонкости, то «клинические проявления» — это нарушения или патологические изменения, которые можно подтвердить с помощью тех или иных исследований, лабораторных анализов или тестов. А симптомы — это чаще всего субъективные жалобы пациента. Что, согласитесь, далеко не одно и то же.

  • слабость и повышенная утомляемость;
  • изменение вкусовых предпочтений (дисгевзия);
  • деформация пальцев ног и рук (так называемые «барабанные палочки»);
  • «остекление» ногтевых пластин;
  • желтушность;
  • сильное покраснение кожи и слизистых оболочек (эритема);
  • небольшие желтоватые бляшки на коже век (ксантелазмы);
  • сосудистые звездочки;
  • увеличение селезенки и печени;
  • уменьшение объема суточной мочи до 500 мл и меньше;
  • пупочная грыжа;
  • периферические отеки;
  • расширение венозной сети передней брюшной стенки (так называемая «голова медузы»);
  • у мужчин могут наблюдаться признаки гинекомастии.

Диагностика

1. Сбор подробного анамнеза и физикальное исследование

  • выявление факторов возможного риска (см. выше);
  • первичный осмотр (симптомы и клинические проявления мы уже рассмотрели).

2. Лабораторные исследования

  • общий анализ крови. Важнейшие показатели — уровни гематокрита, тромбоцитов и лейкоцитов;
  • биохимический анализ крови. При подозрении на гепаторенальный синдром важно определить содержание креатинина (более 133 мкМоль/л) и натрия (меньше 130 мМоль/л);
  • анализ мочи. Признаки синдрома — менее 50 эритроцитов в поле зрения, клиренс суточного креатинина не более 40 мл/мин., падение уровня натрия до 19 мМоль/л и протеинурия.

3. Инструментальная диагностика

  • УЗИ исключит заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей;
  • доплерография поможет оценить уровень сопротивления почечных сосудов и при необходимости назначить соответствующее лечение;
  • биопсия почек (применяется строго при наличии соответствующих показаний).

«Золотой стандарт» диагностики гепаторенального синдрома

1. Большие критерии

  • портальная гипертензия;
  • печеночная недостаточность;
  • отсутствие у пациента бактериальной инфекции, шока и признаков потери жидкости;
  • специфическое нефротоксическое лечение не применяется;
  • протеинурия;
  • сывороточный креатинин больше 1,5 мг/дл;
  • клиренс суточного креатинина меньше 40 мл/мин.;
  • внутривенное введение в большом объеме изотонического раствора (1,5 л) не приводит к улучшению функционирования печени;
  • ультразвуковое исследование не выявило признаков заболевания почек или обструкции мочевыводящих путей.

2. Малые критерии

  • уровень натрия в сыворотке крови меньше 130 мМоль/л, а в моче — не больше10 мМоль/л;
  • осмолярность мочи выше, чем плазмы;
  • уменьшение до 130 мМоль/л и ниже уровня эритроцитов в моче и сокращение ее объема до 500 мл.

Дифференциальная диагностика

  • гломерулонефрит;
  • почечная недостаточность на фоне приема нефротоксических препаратов (НПВС, диуретики, дипиридамол, аминогликозиды, ингибиторы АПФ);
  • острый тубулярный некроз.

Лечение

1. Диетическое питания (см. ниже).

2. Медикаментозная терапия

  • терлипрессин, реместип (агонисты вазопрессина). Внутривенно, от 0,5 до 2 мг каждые 4 часа;
  • допамин (симпатомиметик). Внутривенно из расчета 2-3 мкг на 1 кг массы тела в минуту;
  • сандостатин, октреотид (аналоги соматостатина, обладают ярко выраженным вазоконстрикторным воздействием на весь организм). Внутривенно по 25-50 мкг в час или подкожно по 250 мкг на протяжении 3 месяцев;
  • ацетилцистеин (антиоксидант) эффективен при передозировке парацетамола. Внутривенно 150 мг на 1 кг массы тела в течение 2 часов, далее еще 5 дней по 100 мг на 1 кг массы тела;
  • альбумин (нейтрализация проявлений гиповолемии). Внутривенно, от 20 до 60 г в сутки.

3. Дополнительные процедуры

  • гемодиализ (при циррозе печени в стадии декомпенсации это может привести к желудочно-кишечным кровотечениям, гипотонии и шоку);
  • специфическая антибактериальная терапия (если гепаторенальный синдром осложнен бактериальным перитонитом).

4. Хирургическое лечение

  • пересадка печени (3-летняя выживаемость около 60%);
  • портосистемное, трансюгулярное или перитонеовенозное шунтирование (средняя выживаемость — от 2 до 4 месяцев).

Диета №5а

1. Химический состав

  • белки: 100 г;
  • углеводы: 400-450 г;
  • жиры: 70-75 г;
  • соль: не более 8 г (лучше — меньше);
  • свободная жидкость: 2-2,5 л;
  • энергетическая ценность: 2600-3000 кКал.

2. Основные положения

  • максимальное термическое, механическое и химическое щажение всех органов ЖКТ;
  • нормализация функций печени и желчных путей;
  • исключение из рациона грубой растительной клетчатки;
  • рекомендуемая кулинарная обработка: варка на пару или в воде.
  • режим питания: 5-6 раз в день.
Читать еще:  Лидокаин и алкоголь — совместимость, через сколько можно пить, последствия

3. Запрещенные продукты

  • тесто (сдобное и слоеное);
  • хлеб (ржаной и свежий);
  • жирные сорта мяса и рыбы (жареное и тушеное);
  • любые консервы;
  • рыбные, мясные и грибные бульоны;
  • макароны, рассыпчатые каши, пшено, бобовые;
  • пряности и острые закуски;
  • копчености и колбасы;
  • любые субпродукты (почки, печень, мозги);
  • грибы;
  • некоторые овощи (капуста, редька, шпинат, лук, репа, редис, щавель, чеснок;
  • маринады, соленья и квашения;
  • жирный и кислый творог, соленый и острый сыр, сливки;
  • какао, кофе, холодные и газированные напитки;
  • шоколад, мороженое, кремовые изделия, жирные торты, кондитерские изделия;
  • кислые и богатые клетчаткой фрукты.

4. Разрешенные продукты

  • первые блюда: вегетарианские супы с овощами, разваренной овсяной, манной или рисовой крупой, вермишелью;
  • рыба: нежирные сорта в виде суфле или пюре;
  • мясо и птица: индейка, курица, кролик, нежирная говядина (обязательно полностью снять кожу и сухожилия);
  • овощи: свекла, картофель, цветная капуста, морковь (обязательно протереть), кабачки и тыква (варить кусочками);
  • крупы: все, кроме пшена, желательно на молоке с водой (соотношение 50:50);
  • отварная вермишель;
  • молочные продукты: по желанию (при колите ограничиться добавлением в блюда): свежий нежирный творог, тертый неострый сыр, молочный кисель;
  • яйца: не более 1-го в день;
  • соусы: сметанные, молочные и овощные, фруктово-ягодные подливки (муку не поджаривать);
  • напитки: чай с молоком или лимоном, свежие фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, кофе (с большой осторожностью и только разбавленный);
  • десерты: мягкие спелые фрукты, ягоды без грубой клетчатки (лучше в протертом виде). Варенье, мед, мармелад, зефир — можно, но без фанатизма;
  • жиры: не более 20-30 г в день (сливочное, рафинированное подсолнечное и оливковое масло), употреблять только в виде добавок к блюдам;
  • мучные изделия: вчерашний подсушенный хлеб из муки 2 сорта, несдобное печенье.

Гепаторенальный синдром

  • Что такое Гепаторенальный синдром
  • Что провоцирует Гепаторенальный синдром
  • Патогенез (что происходит?) во время Гепаторенального синдрома
  • Симптомы Гепаторенального синдрома
  • Диагностика Гепаторенального синдрома
  • Лечение Гепаторенального синдрома
  • Профилактика Гепаторенального синдрома
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Гепаторенальный синдром

Что такое Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром — нарушение различных функций печени или почек при возникновении патологического процесса в одном из этих органов, а также их одновременное поражение при воздействии эндогенных и экзогенных факторов, вредных для организма.

По данным А. Я. Пытеля (1962), гепаторенальный синдром развивается после операции на желчных путях у 18 % больных. У лиц, страдающих различными заболеваниями печени, поражение почек установлено И. Е. Тареевой с соавт. (1983) в 10-20 % случаев.

Что провоцирует Гепаторенальный синдром

Причины поражения печени и почек многообразны. Наиболее часто развивается гепаторенальный синдром при профессиональных интоксикациях и острых отравлениях, после операций на сердце с искусственным кровообращением и на желчных путях, при остром панкреатите, вирусном гепатите, при сепсисе, инфекциях, ожогах, гемолитической реакции, лекарственных поражениях, циркуляторных расстройствах и др.

При рассмотрении гепаторенального синдрома ведущее место занимает вопрос о состоянии почек при заболеваниях печени, из которых наибольшее значение имеют острый и хронический гепатиты, циррозы печени, заболевания желчных путей.

Патогенез (что происходит?) во время Гепаторенального синдрома

Патогенез поражения почек при заболеваниях печени сложен и недостаточно выяснен. По мнению большинства исследователей, существует несколько основных патогенетических механизмов, которые могут приводить при заболеваниях печени к патологическим изменениям в почках. Это гемодинамические нарушения и прямое воздействие на почки различных метаболитов, антител, иммунных комплексов и др. Некоторые авторы (А. Ф. Блюгер с соавт., 1975; И. Б. Тареева с соавт., 1983) определенную роль отводят бактериальным эндотоксинам, особенно липополисахариду грамотрицательных, кишечных микробов, которые вызывают почечную вазоконстрикцию и создают благоприятные условия для внутрисосудистой коагуляции.

При травмах и операциях на печени и желчных путях возникновение гепаторенального синдрома также окончательно не выяснено. Предполагается ряд причин, которые отрицательно влияют на почечный кровоток: продолжительность желтухи, выраженная гипотензия, раздражение во время операции нервных рецепторов (гепаторенальный рефлекс), массивное всасывание продуктов распада тканей при травме и операций, предшествующие заболевания печени и желчных путей.

Что касается состояния функции печени при первичных поражениях почек, то проведенные исследования немногочисленны. Однако они указывают на возможность вторичных изменений в печени при воздействии повышенной концентрации в крови необезвреженных продуктов распада тканей организма, в том числе и почек, особенно при воспалительном процессе в них, а также продуктами обмена микробов. Наиболее частые нарушения функций печени встречаются у больных пиелонефритом с хроническим течением, при котором вышеперечисленные факторы могут, по-видимому, воздействовать на печень одновременно.

При поражении печени на фоне первичных заболеваний почек, по данным А. Ф. Блюгера с соавт. (1975), морфологические изменения в печеночной ткани различны и зависят от выраженности и давности патологического процесса в почках: от дистрофии гепатоцитов и умеренной реакции мезенхимы до дегенеративно-воспалительных процессов, которые приводят к грубой перестройке ее структуры.

Симптомы Гепаторенального синдрома

Подробные классификации гепаторенального синдрома в зависимости от этиологического фактора и последовательности развития изменений в печени и почках рекомендуют А. Я. Пытель (1983), А. Ф. Блюгер с соавт. (1975), Б. Н. Сулутко (1976) и др.

В практике наблюдаются два клинических варианта гепаторенального синдрома. При первом отсутствуют субъективные и объективные признаки этого синдрома, выявляются лишь повышение в крови печеночных ферментов, гипергаммаглобулинемия, умеренно увеличенная СОЭ, лейкоцитоз; в осадке мочи — в небольшом количестве белок, эритроциты, лейкоциты, гиалиновые цилиндры. Однако основные функции печени и почек не страдают. При втором варианте имеет место недостаточность основных функций печени и почек различной степени выраженности. Отмечаются астенизация, повышенная утомляемость, головная боль, боли в животе и пояснице, диспепсические расстройства, дизурические явления, отеки, геморрагический диатез. Обнаруживаются отчетливые нарушения билирубино-, альбуминробразовательной и холестеринэстерифицирующей функций печени; в крови снижен уровень протромбина и повышен уровень остаточного азота, мочевины, креатинина. Со стороны почек обнаруживаются олигурия, протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, снижение концентрационной функции, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции различной степени выраженности.

Практика показывает, что проведение комплексного лечения, направленного на устранение вредных факторов и восстановление нарушенных функций печени и почек, зачастую бывает успешным.

Диагностика Гепаторенального синдрома

Вышеприведенные варианты клинического течения гепаторенального синдрома встречаются в почках или в печени при заболеваниях одного из этих органов или при одновременном их повреждении в результате воздействия на них различных вредных факторов. Если указанные причины устранены, но полного обратного развития патологического процесса в печени или почках не произошло, в данных случаях гепаторенальный синдром следует дифференцировать с такими заболеваниями этих органов, как гепатит, холецистит, холангит, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.

Лечение Гепаторенального синдрома

Одновременное поражение печени и почек представляет определенные трудности при лечении и требует учета многих факторов. Схожестью патогенеза ряда заболеваний печени и почек, расстройств обмена белков, жиров и главным образом электролитов, гипоксией тканей определяется однотипность некоторых лечебных воздействий. Однако имеются и существенные различия, которые требуют проведения избирательной терапии. Наблюдения в клинике показывают, что полное обратное развитие гепаторенального синдрома возможно при восстановлении нарушенных функций печени или почек, устранении вредных факторов. Поэтому И. Е. Тареева с соавт. (1983) считают, что лечение при гепаторенальном синдроме должно быть комплексным и направлено в первую очередь на уменьшение пе-ченочно-клеточной недостаточности и снижение портальной гипертензии как хирургическим, так и консервативным методами.

Устранение или ослабление отрицательного воздействия этиологических моментов на организм также играет существенную роль в успешном лечении гепаторенального синдрома.

Постельный режим необходим как при заболеваниях печени, так и почек, но он более строг при заболеваниях почек. Здесь необходимо иметь в виду отрицательное воздействие активных движений на почечное кровообращение. Страдающие гепаторенальным синдромом должны соблюдать строгий постельный режим (с экстраренальными симптомами 4-6 недель, при изолированном мочевом синдроме 3-4 недели).

Если при гепаторенальном синдроме, протекающем без почечной и печеночной недостаточности, количество вводимого белка существенно не ограничивается, то при наличии признаков печеночно-почечной недостаточности количество его часто необходимо уменьшать. Однако при выраженной гипоальбуминемии следует назначать парентеральное введение альбумина. Количество вводимых жиров и углеводов не ограничивается и определяется необходимым калоражем.

У больных гепаторенальным синдромом без портальной гипертензии и экстраренальных проявлений количество вводимого натрия хлорида не ограничивается. Однако в период формирования портальной гипертензии даже при отсутствии жидкости в брюшной полости, при наличии экстраренальных признаков (отеки, повышенное артериальное давление) обязательно следует ограничить введение натрия хлорида, нередко до 2-3 г в сутки, т. е. такое количество, которое содержится в продуктах. Для улучшения вкусовых качеств пищи можно добавлять калия хлорид (при отсутствии гиперкалиемии). При тяжелом течении гепаторельного синдрома, сопровождающегося поносами, рвотой, теряется большое количество натрия хлорида, поэтому его надо вводить дополнительно в виде изотонического или гипертонического раствора.

Осложнением гепаторенального синдрома часто является анемия. Поэтому в пищу больных следует рекомендовать продукты, богатые железом и кобальтом (яичный желток, зеленый горошек, гречневая крупа, свекла, брусника, земляника и др.).

Читать еще:  Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты

Медикаментозное лечение гепаторенального синдрома представляет определенные трудности. Для нормализации нарушенных функций печени и почек показана витаминотерапия, которая повышает эффективность лечебного действия многих препаратов. Целесообразно введение витаминов С — 500 мг, BI (тиамин) — 50, В2 (рибофлавин) — до 50, РР (никотиновая кислота) — до 300 мг дробными дозами, B6 — до 100-200 мг, B12 — до 200 мкг в сутки.

Глюкокортикостероидные гормоны наиболее эффективны при лечении ряда заболеваний печени и почек. Показаниями к назначению гормональной терапии являются затянувшиеся формы острого гепатита, обострение хронического, преимущественно билиарная форма циррозов, а также острое развитие печеночной недостаточности, осложненное патологическими изменениями в почках. Кортикостероиды могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с препаратами 4-аминохинолинового ряда или цитостатиками с уменьшением дозы гормонов. Поскольку при диффузных поражениях печени снижена инактивация гормонов, достаточно назначить 15-20 мг, максимум 30- 40 мг преднизолона в сутки. Дозу гормонов следует корректировать с учетом остроты процесса и массы тела больного. Курс лечения максимальными дозами гормонов составляет не менее 3 недель, затем дозу постепенно уменьшают из расчета 2,5 мг в 2-3 дня.

При повышенном артериальном давлении, нарушении липидного обмена, наличии сахарного диабета, язвенной болезни и других состояниях противопоказаны кортикостероиды, в таких случаях, а также при неэффективности кортикостероидной терапии целесообразно назначать иммунодепрессивные препараты, цитостатики и препараты 4-аминохинолинового ряда: имуран, меркаптопурин, циклофосфан, лейкеран (хлорбутин), делагил, плаквенил. Указанные препараты можно назначать больным самостоятельно или в сочетании с небольшими дозами преднизолона (при отсутствии противопоказаний) в течение 6-8 недель с последующим переходом на поддерживающие дозы (1/3 — 1/4 лечебной дозы). Незначительным иммунодепрессивным действием обладает индометацин. Однако нестероидные препараты (метиндол, бруфен), так же как и иммуносупрессоры и цитостатики, противопоказаны при циррозе печени, поскольку они могут способствовать развитию гепаторенального синдрома и в больших дозах гепатотоксичны. Упомянутую гормональную и иммуноде-прессивную терапию следует проводить под прикрытием антибиотиков, особенно при наличии очагов инфекции.

Кроме базисной терапии, больным с гепаторенальным синдромом, развившимся на фоне хронического гепатита, показаны препараты, улучшающие обмен печеночных клеток. Для предупреждения прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности следует устранять нарушения со стороны белкового и электролитного обмена: альбуминемию, гипокалиемию, аммониемию. Этого достигают путем внутривенного введения альбумина, препаратов калия (панангин, калия хлорид и др.), стерилизации толстого кишечника антибиотиками (мономицин — 0,25 г 4-6 раз в сутки внутрь; полимиксин В — 0,1 г 4 раза в сутки внутрь).

При появлении признаков печеночной прекомы показаны преднизолон (200-300 мг и более в сутки), оксигенотерапия, при возможности в условиях барокамеры.

В случае возникновения пищеводно-желудочных кровотечений рекомендуется переливание свежей крови непосредственно от донора, назначение аминокапроновой кислоты, викасола, кальция хлорида; применяют желудочную гипотермию, баллонную тампонаду, делают неотложную перевязку варикозно расширенных вен. В отдельных случаях при достаточной сохранности функции печени показано наложение портокавального анастомоза.

Что касается почек, то симптоматическое лечение при гепаторенальном синдроме должно быть направлено на увеличение диуреза, снижение азотемии, компенсацию водно-электролитных нарушений. Таким больным целесообразно применить паранефральную блокаду, глюкозоновокаиновую смесь, по показаниям — b-адреноблокаторы, эуфиллин, салуретики, гепарин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, препараты калия.

Профилактика Гепаторенального синдрома

Предупредить развитие гепаторенального синдрома можно своевременным выявлением и лечением возникшего патологического процесса в печени, почках и других органах и системах, а также предотвращением воздействия на организм различных экзогенных вредных факторов.

Диспансерное наблюдение больных гепаторенальным синдромом после основного курса лечения в условиях стационара должны проводить соответствующие специалисты поликлиники, а при их отсутствии — участковые врачи-терапевты по основной нозологической форме болезни, вызвавшей гепаторенальный синдром, пользуясь при этом схемами динамического наблюдения, утвержденными органами здравоохранения.

Sindrom.guru

Sindrom.guru

Что такое гепаторенальный синдром?

Гепаторенальный синдром – это сложный патологический процесс в организме, который возникает из-за сбоя в работе печени и почек. Он характеризуется тяжелым течением и достаточно непросто поддается излечению. Встречается это заболевание редко. Чаще всего болеют люди с ослабленным иммунитетом вне зависимости от возраста. Это могут быть подростки в период гормональной перестройки, лица пожилого возраста из-за обилия хронических заболеваний, люди после перенесенных операций, изначально крепкие и здоровые.

Что касается гендерных различий, то у этой патологии их нет. Болеют таким синдромом в равной степени и мужчины, и женщины.

Причины гепаторенального синдрома

Что же приводит к такому заболеванию? Существует достаточно много патологий, которые прямо или косвенно провоцируют возникновение такого процесса. Главное, насколько воспалены почки при разных поражениях печени. Ведь печень – это естественный фильтр человека, и она принимает на себя удар при интоксикациях различной этиологии.

Гепаторенальный синдром – это сложный патологический процесс в организме, который возникает из-за сбоя в работе печени и почек

Рассмотрим наиболее частые из них:

  • вирусные заболевания печени. Гепатиты А, В, С разрушают клетки этого жизненно важного органа. Тем более, что хорошо поддается лечению только первый тип гепатита;
  • воспаления желчевыводящих путей. Холециститы, холангиты, гипер- и гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей приводят к застойным явлениям в желчном пузыре. Как следствие страдает и воспаляется печень;
  • воспаления поджелудочной железы, сахарный диабет. Этот орган является частью желудочно-кишечного тракта, поэтому при патологических процессах в нем вполне вероятно воспаление соседних органов;
  • отравления бытового и производственного характера;
  • систематическое употребление алкоголя, курение табака и других веществ, наркомания;
  • переливания крови. При такой процедуре возможно инфицирование естественного фильтра человеческого организма;
  • травмы соответствующей области.

Под влиянием этих факторов печень воспаляется, ее нормальное функционирование нарушается. Если при этом существуют проблемы с почками, то диагностируется именно такое заболевание.

Гепатиты А, В, С разрушают клетки этого жизненно важного органа

Патогенез гепаторенального синдрома

Механизм или патогенез такого заболевания еще не изучен учеными-клиницистами до конца. Исследования постоянно проводятся. Из-за заболеваний печени нарушается нормальная функция почек. То же самое происходит в обратном направлении: если воспалены почки, то заболевает печень. Это происходит в силу многих причин до конца так и не выясненных. Особым образом через кровеносную систему воспалительный процесс проникает из одного органа в другой.

Признаки патологии

Симптомы гепаторенального синдрома многочисленны, так как это заболевание охватывает одновременно два жизненно важных органа – печень и почки. На данный момент существует два варианта развития патологии:

  • Легкая. При таком течении заболевания внешне и со стороны внутренних органов особенных нарушений не наблюдается. Обнаружить наличие синдрома можно только лишь по клиническим исследованиям. Анализы крови и мочи не соответствуют норме. В общем анализе крови и в печеночных пробах есть нарушения. Хотя пациент при этом испытывает только легкие недомогания.
  • Тяжелая. Исследования показывают патологические значения билирубина, холестерина, протромбина в крови. Исследования почек указывают на наличие белка, крови, лейкоцитов, палочек и других величин. Меняется цвет, прозрачность, присутствуют хлопья. При таком течении синдрома, кроме изменений в анализах, наблюдаются внешние изменения. Больной стремительно теряет в весе, возможно пожелтение ладоней и слизистых как при циррозе печени. Гепаторенальный синдром проявляется в виде общей слабости, болей в левом подреберье и области почек, отсутствием аппетита. В пораженных органах наблюдаются застойные явления, что проявляется в виде отеков. Больного беспокоят аллергические реакции.

Снижение фильтрационных функций печени провоцирует гепаторенальный синдром

Заболевание диагностируют в результате анамнеза, результатов анализов, ультразвукового исследования. При неоднозначных симптомах и анализах врач может порекомендовать пройти компьютерную томографию.

Лечение гепаторенального синдрома

В обоих случаях течения патологического процесса возможно излечение или, по крайней мере, значительное улучшение состояния организма.

Как и при лечении любого заболевания, наилучшие результаты приносит сочетание разных методов:

  • медикаментозная терапия. Хорошие результаты дает лечение гормонами. Длительность приема не менее 3 недель. Кроме специальных препаратов-гепатопротекторов и средств для лечения почек рекомендуется обязательное укрепление защитных сил организма, благодаря приему витаминов А, группы В, С в отдельности и в комплексном виде;
  • переливание крови. Такая процедура необходима при возможных кровопотерях и для улучшения общего состояния пациента;
  • постельный режим. В зависимости от тяжести процесса врачи рекомендуют от 3 до 6 недель лежать и в условиях стационара, и в домашних условиях;
  • лечебное питание. Общие рекомендации при заболевании печени и почек – это ограничение жирного, жареного, копченого, соленого, острого. Ограничение кофе, какао, шоколада, крепкого чая. Чаще всего заболевание провоцирует изменение формулы крови. У пациента развивается анемия. Следовательно, кроме препаратов железа рекомендовано употребление продуктов, восполняющих его дефицит в организме: гранаты, гречка, говяжья печень, говядина, черная и красная икра;

Медикаментозное лечение заболевания

  • массаж. Общеукрепляющий массаж не рекомендуется в период острого процесса при явных внешних проявлениях заболевания. При легкой степени течения такая процедура улучшает кровообращение и функционирование лимфатической системы;
  • народная медицина. Лекарственные травы в виде отваров и настоев значительно улучшают состояние. Это зверобой, бессмертник, лист брусники. Хорошо использовать печеночные и почечные сборы;
  • лечебная физкультура. Упражнения возможны только на завершающем этапе лечения либо при легкой форме заболевания.
Читать еще:  Дислалия — формы, причины, коррекция

Профилактика заболевания

Рекомендации, чтобы избежать такого сложного заболевания, как гепаторенальный синдром, таковы:

  • внимательное отношение к своему здоровью. Систематическое, хотя бы раз в год, даже при полном внешнем здоровье, обследование и сдача анализов крови, мочи, проверка давления;
  • лечение хронических заболеваний почек и печени, так как они могут спровоцировать данную патологию;
  • борьба с вредными привычками: алкоголь, курение, переедание. Лечение наркомании;
  • профилактика и лечение отравлений.

Вот такие клинические рекомендации помогут предотвратить гепаторенальный синдром.

Гепаторенальный синдром (K76.7)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Гепаторенальный синдром (ГРС) — тяжелая функциональная острая почечная недостаточность у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность в результате острого или хронического заболевания печени, причем другие причины почечной недостаточности (прием нефротоксических препаратов, обструкция Обструкция — непроходимость, закупорка
мочевыводящих путей, хронические заболевания почек и прочие) отсутствуют. Морфологически почки при гепаторенальном синдроме почти не изменены, отмечается сокращение количества мезангиальных клеток.

Примечания

Из данной подрубрики исключены:
— «Послеродовая острая почечная недостаточность» — O90.4

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Гепаторенальный синдром I типа:

1. Возникает у пациентов с острой печеночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени.
Может диагностироваться:
— у больных спонтанным бактериальным перитонитом — 20-25%;

— у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями — в 10% случаев;
— при удалении большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) — в 15% случаев.

2. При гепаторенальном синдроме I типа почечная недостаточность развивается в течение 2 недель.

3. Диагностируется гепаторенальный синдром I типа, если содержание сывороточного креатинина становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); увеличиваются показатели остаточного азота в сыворотке крови и снижается скорость клубочковой фильтрации на 50% от исходной — до суточного уровня менее 20 мл/мин. Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.

4. Прогноз не благоприятный: без лечения смерть наступает в течение 10-14 дней.

Гепаторенальный синдром II типа:

1. Гепаторенальный синдром II типа в большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме I типа. Может быть следствием рефрактерного асцита.

2. Для гепаторенального синдрома II типа характерно более медленное развитие почечной недостаточности.

3. Средние сроки летальности составляют 3-6 месяцев.

Этиология и патогенез

Этиология
Гепаторенальный синдром чаще всего является осложнением заболеваний печени, протекающих с выраженными нарушениями функции печени. Гепаторенальный синдром наиболее часто возникает на фоне цирроза печени с печеночной недостаточностью, реже при фульминантной печеночной недостаточности.

У взрослых пациентов с циррозом печени, портальной гипертензией и асцитом к развитию гепаторенального синдрома могут приводить следующие явления:
— спонтанный бактериальный перитонит (в 20-25% случаев);
— удаление большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) — в 15% случаев;
— желудочно-кишечные кровотечения из варикозно расширенных вен — в 10% случаев.

Патофизиология
В генезе почечной недостаточности основное значение имеет снижение клубочкового кровотока вследствие констрикции сосудов почек в условиях дилатации сосудов органов брюшной полости.
При поражении печени системная вазодилатация со снижением артериального давления возникает вследствие повышения уровня вазодилататоров (оксид азота, простациклин, глюкагон) и снижения активации калиевых каналов.
При наличии осложнений цирроза печени возникает порочный круг, когда снижение артериального давления с дефицитом кровоснабжения вызывает выброс вазоконстрикторов, который ведет к стойкому спазму сосудов почек. Системная гипотензия приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышению уровня антидиуретического гормона с развитием спазма эфферентных артериол клубочков.

Предикторы развития гепаторенального синдрома:
— напряженный асцит;
— быстрый рецидив асцита после парацентеза;
— спонтанный бактериальный перитонит;
— интенсивная диуретическая терапия;
— снижение содержания натрия в моче при ее малом объеме;
— повышение уровня креатинина, азота и мочевины сыворотки при осмолярности крови ниже, чем мочи;
— прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации;
— гипонатриемия, высокий уровень ренина плазмы крови и отсутствие гепатомегалии;
— инфекция.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно взрослые

Признак распространенности: Редко

Гепаторенальный синдром (ГРС) является обычным явлением, сообщается о 10% выявляемости среди госпитализированных пациентов с циррозом печени и асцитом.
При декомпенсированном циррозе, вероятность развития ГРС с асцитом колеблется в пределах 8-20% в год и увеличивается до 40% в течение 5 лет.

Данных о заболеваемости у детей в литературе не хватает, поэтому частота ГРС у них по существу на данный момент неизвестна.

Последние данные показывают существенное снижение частоты ГРС у пациентов с первым эпизодом асцита, которая оценивается как 11% за 5 лет (против 40% для пациентов с имеющимся длительное время асцитом).

Разницы по полу не выявлено.

Большинство пациентов находятся в возрасте 40-80 лет.

Факторы и группы риска

Хотя развитие гепаторенальный синдром описывается и при острой печеночной недостаточности, большинство случаев связано с хроническими заболеваниями печени.

Факторы риска развития гепаторенального синдрома:

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Анамнез. У взрослых — хронические заболевание печени. У детей — острый гепатит в 50% случаев.

Клиническая картина. Специфических клинических симптомов нет. Преобладает клиническая картина печеночной недостаточности; отмечаются систолическая артериальная гипотензия, признаки почечной недостаточности.

Диагностика

Общие положения и критерии

Диагностика гепаторенального синдрома осуществляется путем исключения патологии почек и основана на критериях International Ascites Club (1996):

Большие критерии:
1. Хроническое или острое заболевание печени с почечной недостаточностью и портальной гипертензией.
2. Низкая скорость клубочковой фильтрации: сывороточный креатинин более 225 мкмоль/л (1,5 мг/дл) или клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину менее 40 мл/мин. в течение суток при отсутствии диуретической терапии.

5. Протеинурия менее 500 мг/сут.
6. Отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек по данным УЗИ.

Дополнительные критерии:
— суточный диурез менее 500 мл/сут.;

Желтуха, печеночная энцефалопатия и клинически значимая коагулопатия могут присутствовать в некоторой степени как часть печеночной недостаточности, особенно у пациентов с диабетом 1-го типа.

УЗИ. Необходимо для исключения причин острого повреждения почек и выявления других находок.

Биопсия почек. Как правило, не требуется и более того довольно плохо переносится пациентами с гепаторенальным синдромом. При исследовании биоптатов изменений в почках не обнаруживается.

Лабораторная диагностика

При ГРС в сыворотке крови важно определить:
— содержание креатинина (>1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л));
— натрия ( и развитием ГРС, этот тест должен быть выполнен для пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

4. Криоглобулины. Тест может оказаться полезным у пациентов с гепатитом В и/или С, у которых может развиться почечная недостаточность вследствие криоглобулинемии. Лечение основного заболевания, если оно проводится на ранней стадии патологического процесса, может полностью изменить течение почечной недостаточности.
Диагностика смешанной криоглобулинемии заключается в обнаружении криоглобулинов в сыворотке крови (уровень криокрита более 1%). Часто выявляют IgM-ревматоидный фактор в высоком титре.
Для криоглобулинемического васкулита характерно снижение общей гемолитической активности комплемента СН50, С4 и Clq-компонентов при нормальном содержании С3, снижение которого характерно для некриоглобулинемического мезангиокапиллярного гломерулонефрита.
Большое диагностическое значение имеет обнаружение в сыворотке крови маркеров гепатита С: HCV-антител и HCV-PHK.

5. Коагулограмма. Протромбиновое время. Хотя степень печеночной недостаточности не коррелирует с развитием ГРС, определение протромбинового времени необходимо для оценки пациентов по шкале Чайлд-Пью.

Анализ мочи

1. Инфекции мочевых путей могут быть обнаружены по выявлению лейкоцитов и диагностического титра при бакпосеве.

2. Измерение натрия в моче и уровня креатинина используется в качестве скринингового теста для оценки степени задержки натрия. Пациенты с низким натрием в моче имеют больший риск развития ГРС.

Натрий мочи и уровень креатинина также используются для расчета фракционной экскреции натрия, которая может помочь в дифференциации ГРС и преренальной азотемии вследствие патологии почек. Однако некоторые пациенты имеют высокий экскреции натрия с мочой. Таким образом, этот маркер не является надежным в диагностике гепаторенального синдрома.

У пациентов с печеночной недостаточностью может также наблюдаться так называемая «гипонатриемия разведения» или «дилютационная гипонатриемия». Это, в частности является следствием увеличения выброса вазопрессина в ответ на снижение кровоснабжения почек.

Клинически значимая протеинурия (> 500 мг/дл) обычно указывает на почечную недостаточность, вызванную тубулярным некрозом или повреждением клубочков, а не на ГРС.
Микроскопическая гематурия делает диагноз ГРС сомнительным и предполагает клубочковую патологию.
Клетки почечных канальцев (кубический эпителий) и/или циллиндры предполагают острый тубулярный некроз.

Концентрационная способность почек сохраняется при ГРС, и осмолярность мочи, как правило, выше, чем плазмы. У некоторых пациентов, осмотическое давление может уменьшаться при прогрессировании почечной недостаточности.

Асцитичекая жидкость
При парацентезе необходимо провести бактериологическое исследование асцитической жидкости до начала антибактреиальной терапии. Также стандартно исследуются биохимические показатели и цитология (см. также » Другой и неуточненный цирроз печени» — K74.6).

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector