1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диспареуния. Сексология

Диспареуния неорганического происхождения

Диспареуния (боль во время полового акта) возникает как у мужчин, так и у женщин. Часто она может быть отнесена за счет местной патологии и тогда кодируется соответствующим образом. Однако в некоторых случаях явные причины не обнаруживаются и важными могут быть эмоциональные факторы. Эта категория должна использоваться только в том случае, если нет другой первичной сексуальной дисфункции (например, ванигизма или влагалищной сухости).

Диагностические критерии:
1) повторяющаяся или устойчивая боль в гениталиях либо у мужчин, либо у женщины перед, во время или после полового сношения;
2) нарушение не обусловлено исключительно отсутствием нормального увлажнения влагалища (любрикации) или вагинизмом.

Точных сведений о распространенности диспареунии
нет, но известно, например, что при хирургических операциях на гениталиях она наступает в 30 % случаев, а среди женщин, которые находятся на лечении в клиниках сексо-терапии и предъявляют жалобы на боли при половом акте, в 30-40 % случаев имеет место патология тазовых органов.

По данным опроса NHSLS (1994), болевые ощущения во время сексуальных контактов на протяжении нескольких месяцев или более в предыдущем году отметили у себя 14 % женщин и 3 % мужчин. В США диспареунические жалобы отмечаются у 46 % женщин в возрасте 18-45 лет, обращающихся к гинекологам и семейным врачам. В России пациентки с жалобами на боли, связанные с половым актом, составляют до 30 % женщин, обращающихся за сексологической помощью. По данным исследователей, у 48 % женщин, отмечающих боли при половом акте, снижается частота и ритм половых контактов и у 33,7 % на этом фоне происходит нарушение взаимоотношений в семье.

Женскую диспареунию чаще всего вызывают различные органические факторы. Любая причина, приводящая к снижению любрикации, может вызвать дискомфорт во время коитуса. Так, сухость слизистой оболочки влагалища вызывают прием антигистаминных препаратов, некоторых транквилизаторов и трициклических антидепрессантов, ряд заболеваний (сахарный диабет, бактериальный вагинит и др.). К другим причинам женской диспареунии относятся:

Необходимо учитывать, что первично возникший органический симптом может удерживаться по невротическому механизму вторичной выгоды, которым для женщины является возможность избегать нежелательной половой близости или по крайней мере ограничить ее.

В основе диспареунии может лежать сильная неприязнь или физическое отвращение к партнеру, который тем не менее настаивает на сексуальных контактах. В этих случаях диспареуния носит вторичный характер, а основным расстройством является сексуальное отвращение (F52.10).

Психогенная диспареуния возможна у женщин, которые подвергались сексуальному насилию, в т. ч. и в детстве. Боль при коитусе может быть результатом эмоционального напряжения и тревоги относительно полового акта, которые заставляют женщину непроизвольно сокращать мышцы влагалища. Обычно в таких случаях имеются серьезные проблемы во взаимоотношениях с актуальным партнером либо существует интрапсихический конфликт между сексуальным желанием и неприемлемостью его реализации в интимной связи с конкретным мужчиной (например, в ситуации супружеской измены одного или обоих партнеров, которая вызывает у женщины сильное чувство вины).

По мнению К. Имелинского (1986), диспареуния, возникшая при сексуальных контактах с одним партнером, может создать предрасположенность для появления ее и с другим партнером. Длительная диспареуния является исходным пунктом для развития вторичных невротических реакций и утраты интереса к половой жизни.

А.И. Федорова (2007) разработала клинико-патогенетическую классификацию женской диспареунии. Она выделяет три ее основные формы:

I. Органическая диспареуния, которая обусловлена структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными патологическими процессами (воспалительными, атрофическими, рубцово-спаечными, эндометриоидными, травматическими и т. д.).
II. Психогенная диспареуния. Она является собственно сексуальной дисфункцией, при которой ведущей причиной болей, связанных с половым актом, является психогенный фактор.
III. Смешанная диспареуния является следствием сочетания первично развившейся органической диспареунии
с различными психогенными факторами, влияющими на восприятие боли, формирование болевого и сексуального
поведения и поддерживающими и усиливающими диспареунические жалобы.

Диспареуния

Медицинский эксперт статьи

Диспареуния — боли при введении полового члена во влагалище или в течение полового акта; боль может встречаться в момент проникновения (при входе во влагалище), при более глубоком введении, при движениях полового члена или после полового контакта.

Больная может сама не сказать о проблеме, поэтому спросите ее об ощущениях во время полового сношения. Отношение пациентки к гинекологическому осмотру может сказать Вам так же много, как и сам осмотр. Попросите ее показать, где ощущается боль. Если имеется истинный вагинизм, не настаивайте на осмотре и ограничьтесь консультацией и психотерапией.

Диспареуния может быть поверхностной (вокруг входа во влагалище). Причиной часто служит инфекция, поэтому при осмотре обратите внимание на язвы и выделения. Отмечается ли сухость влагалища? Если да, не является ли причиной эстрогенная недостаточность или недостаток сексуальной стимуляции? Не производилось ли больной недавно ушивание промежности после родов? Шов или рубец могут быть причиной четко локализованной боли устраняемой иссечением рубца и местным введением анальгетиков? Если в результате операции вход во влагалище стал слишком узким необходима повторная операция.

Читать еще:  Лунатизм у взрослых, его причины и лечение

Глубокая диспареуния ощущается внутри. Она обусловлена эндометриозом и септическим процессом в области таза; если возможно попытайтесь воздействовать на причину. Если яичники расположены в рекговагинальном кармане или была произведена гистерэктомия, яичники могут травмироваться во время толчков при половом сношении, предложите испробовать другую позицию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причины диспареунии

Гипертонус тазовых мышц и их высокая ригидность характерны для всех типов хронической диспареунии. Наиболее характерной причиной поверхностной диспареунии является вестибулит. Вестибулиты (воспаление вульвы) являются наиболее частой формой синдрома хронической тазовой боли, при этом поступающие импульсы в нервную систему от периферических рецепторов и коры головного мозга ремодулируются по неизвестным причинам. В результате этой сенсибилизации пациентка воспринимает этот стимул не как обычный контакт, а как значительную боль (аллодиния). У многих женщин имеются сопутствующие мочеполовые расстройства (например, вульвовагинальные кандидозы, гипероксалурия), но этиологическая роль этих нарушений бездоказательна. Некоторые женщины имеют также другие болевые расстройства (например, синдром раздражения толстой кишки. Появление боли при вестибулите отмечается сразу при введении полового члена во влагалище, при движении и при эякуляции у мужчин. При вестибулитах могут появляться жжение и дизурические расстройства после полового контакта. При вагинизме появляется боль при введении полового члена во влагалище, но боль прекращается при остановке движений полового члена и снова возобновляется; боль может сохраняться при вагинизме, когда движения полового члена прекращаются; боль может исчезнуть во время половой связи, несмотря на продолжающиеся движения полового члена.

Другими причинами поверхностной диспареунии являются атрофический вагинит, поражения вульвы или расстройства (например, склерозирующий лишай, дистрофии вульвы), врожденные пороки развития, фиброз после лучевой терапии, постоперационное сужение преддверия влагалища и разрыв задней спайки половых губ.

Причинами глубокой диспареунии являются гипертонус тазовых мышц и маточные или яичниковые расстройства (например, фиброзные опухоли, эндометриоз). Размеры и глубина введения полового члена влияют на появление и серьезность симптомов. Повреждение половых сенсорных или вегетативных пучков нервных волокон, а также применение селективных ингибиторов серотонина может привести к приобретенному нарушению оргазма.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Диагностика диспареунии

Для диагностики поверхностной диспареунии проводят осмотр всей вульвы, включая кожу, складки между малыми и большими половыми губами (места, характерные для появления трещин, типичных для хронического кандидоза), капюшон клитора, отверстие уретры, девственную плеву, открытые протоки больших желез преддверия влагалища (при атрофии, признаках воспаления и поражений кожи, типичных для склеро-зирующего лишая). Вестибулит может быть диагностирован при использовании ватного тампона для выявления аллодинии (болезненности при дотрагивании); затрагиваются неболезненные наружные зоны при перемещении ватного тампона в более типичные болезненные места (к отверстию девственной плевы, к отверстию уретры). Гипертонус мышц таза может быть заподозрен при появлении болей во время полового контакта; может быть диагностирован при пальпации глубоких мышц, поднимающих задний проход, особенно вокруг седалищных остей. При пальпации уретры и мочевого пузыря можно выявить патологическую болезненность.

Диагностика глубокой диспареунии требует тщательного бимануального осмотра для выявления боли при движении шейки матки, матки и при пальпации придатков. Характерно появление болей при обнаружении узелков в маточно-прямокишечном пространстве и во влагалищных сводах. Рекомендуется проводить ректальный осмотр для пальпации ректо-вагинальной перегородки, задней поверхности матки и придатков.

[17], [18], [19], [20]

Лечение диспареунии

Лечение назначают при наличии специфических причин (например, эндометриоз, склерозирующий лишай, дистрофия вульвы, влагалищные инфекции, врожденные пороки развития половых органов, постлучевые фиброзы — см. соответствующие разделы Руководства). Оптимальное лечение вестибулитов невыяснено; в настоящее время используется много подходов, но пока еще существуют неопределенные подтипы нарушений, которые требуют различных методов лечения. Обычно используют системные препараты (например, трициклические антидепрессанты, противосудорожные средства) или местные препараты (например, 2 % хромогликат или 2-5 % лидокаин на основе крема глаксал), чтобы прервать хронический цикл боли. Хромогликат стабилизирует мембраны лейкоцитов, включая тучные клетки, прерывая неврогенное воспаление, которое лежит в основе вестибулитов. Хромогликат или лидокаин следует наносить на область аллодинии шприцем на 1 мл без иглы. Рекомендуется проводить эту манипуляцию под контролем врача и с использованием зеркал (по крайней мере, первоначально). Некоторым пациенткам с вестибулитами могут помочь психотерапия и сексуальная терапия.

Местные эстрогены рекомендуют пациенткам с атрофическими вагинитами и с разрывами задней спайки половых губ. Женщины с гипертонусом тазовых мышц могут улучшить свое состояние путем гимнастики для укрепления мышц тазового дна, возможно, с биологической обратной связью, чтобы привести тазовые мышцы к расслаблению.

После излечения от специфических причин сексуальные пары должны развивать удовлетворяющие формы непроникающего секса и лечиться от нарушений сексуального желания (интереса) и сексуального возбуждения.

Диспареуния

Диспареуния – ощущения дискомфорта или болезненности в области наружных гениталий и малого таза, возникающие в связи с половым сношением. У женщин может иметь как психологическую, так и органическую основу. Диспареуния приводит к сексуальной неудовлетворенности, снижению полового влечения, избеганию половых контактов, нарушению взаимоотношений с партнером, депрессии. Причины диспареунии устанавливаются в процессе гинекологического осмотра, УЗИ, лабораторных исследований, консультации психотерапевта или сексолога. Лечение может включать терапию основного гинекологического заболевания, психотерапию, выработку оптимальной сексуальной техники.

Читать еще:  Кандидоз кожи у детей и взрослых

МКБ-10

Общие сведения

Диспареуния – неприятные либо болезненные ощущения, возникающие в половых органах до, в течение или сразу после окончания коитуса. Может возникать у лиц обоего пола, однако наиболее часто такое расстройство сексуальной функции регистрируется среди женщин. Точные данные относительно распространенности диспареунии в женской популяции неизвестны, поскольку многие пациентки, стесняясь своей проблемы, не обращаются с ней к специалистам. По различным источникам, эпизоды диспареунии периодически испытывают от 15% до 60% женщин (в послеродовом периоде – 45%), однако специализированная гинекологическая помощь требуется значительно меньшему числу пациенток.

Первоначально термин «диспареуния» рассматривался исключительно в рамках сексологии. При этом разные исследователи вкладывали в него различный смысл, трактуя и как неспособность получать оргазм, и как снижение полового влечения, половую холодность, болезненный половой акт. Причинами диспареунии виделись, главным образом, психические факторы, способствующие возникновению патологических сексуальных реакций. В настоящее время доказан многосторонний, интегральный характер диспареунии, в связи с чем решением данной проблемы занимаются не только сексологи, но и специалисты в сфере гинекологии и андрологии.

Классификация диспареунии

В зависимости от факторов, обусловливающих диспареунию, выделяют симптоматическую, психогенную и смешанную формы. Симптоматическая (органическая) диспареуния возникает как следствие инфекционно-воспалительных, рубцовых, атрофических, травматических, опухолевых, дисгормональных патологических процессов мочеполовой сферы, но не связана с расстройствами сексуального поведения.

Психогенная диспареуния является самостоятельной сексуальной дисфункцией и может являться отражением бессознательного конфликта, проявлением тревожных расстройств, фобий и половых перверсий. Среди пациенток встречается психогенная диспареуния двух типов: внутриличностная (I тип) и межличностная (II тип). При сексуальной дисфункции I типа женщины указывают на наличие травмирующих переживаний в прошлом, чувства вины, обмана или же болезненных родовых травм. У пациенток II типа прослеживаются проблемы во взаимоотношениях с партнером в настоящем времени, следствием чего служит диспареуния.

Смешанная диспареуния объединяет в себе первично развившуюся органическую форму с наслоившимися на нее с психогенными факторами, которые обусловливают восприятие боли и сексуальное поведение женщины.

При возникновении диспареунии с самого начала половой жизни говорят о ее первичной форме, если же патологические симптомы появляются после периода нормальных сексуальных реакций и ощущений, то данное нарушение рассматривается как вторичное. По локализации болезненных ощущений различают поверхностную (в области наружных половых органов и входа во влагалище) и глубокую диспареунию (в области малого таза).

Причины диспареунии

Важная роль в формировании диспареунии принадлежит конституциональным и личностным особенностям, наследственности, состоянию репродуктивного здоровья, формам сексуального поведения, предшествующему половому опыту и т. д. Органические причины поверхностной диспареунии могут быть связаны с пороками развития влагалища и вульвы, фиброзированной девственной плевой. Довольно часто при обследовании пациенток с данным расстройством выявляются инфекционные заболевания — вульвиты, кольпиты, вульвовагиниты различной этиологии, бартолинит.

Половое сношение может стать болезненным вследствие постоперационного или постлучевого стеноза преддверия влагалища, послеродовых осложнений, наличия кондиломатозных разрастаний в области промежности и гениталий. У части женщин имеют место указания на вульводинию – болезненные ощущения, не связанные непосредственно с половым актом. У пациенток в пре- и постменопаузе диспареуния может быть обусловлена дистрофией вульвы, атрофическим кольпитом. Сухость влагалища и дискомфорт при половом сношении наблюдается при синдроме Шегрена. Этиологическими предпосылками глубокой диспареунии нередко выступают ретрофлексия матки, варикозное расширение вен малого таза, эндометриоз, миома матки, спаечный процесс в малом тазу, ВЗОМТ, интерстициальный цистит, опущение матки.

Кроме органической патологии, причинами болей во время полового акта может становиться неправильно подобранный по размеру презерватив или аллергическая реакция на него (латекс, смазку, красители или ароматические вещества). Диспареунические жалобы также могут быть связаны с использованием других видов контрацепции: ВМС, спермицидных средств, колпачков, диафрагмы, влагалищного кольца. На возникновение и выраженность симптомов влияет сексуальная техника (сексуальная позиция, темп и ритм фрикций, глубина проникновения), поведение полового партнера (недостаточная сексуальная стимуляция, принуждение, агрессивность и пр.), отсутствие любви и взаимного доверия в паре. Определенную роль могут играть боязнь заражения венерическими заболеваниями или наступления нежелательной беременности.

Психологические предпосылке диспареунии обычно лежат в области негативного предыдущего сексуального опыта женщины либо неудовлетворенности настоящими партнерскими отношениями. Эти обстоятельства самым непосредственным образом влияют на качество половой жизни. Болевые ощущения, возникшие при первом половом акте или в связи с изнасилованием, воспалительными заболеваниями и т. д., могут прочно фиксироваться в памяти, вследствие чего последующие попытки близости также сопровождаются болью. Иногда диспареуния удерживается по принципу вторичной выгоды, позволяя женщине избегать или существенно ограничивать половую близость с партнером, который ей неприятен.

Симптомы диспареунии

Диспареунические боли могут возникать в момент сексуального возбуждения, во время введения пениса во влагалище, при движениях полового члена или после завершения полового акта. Характер болезненных ощущений женщины описывают по-разному: одни как ноющую, другие – жгучую с зудом, третьи – колющую боль. Степень болезненных ощущений также варьируется – от дискомфорта до сильной, нестерпимой боли. Обычно пациентки точно указывают локализацию боли (поверхностная, глубокая или их сочетание), зависимость своих ощущений от ситуации и сексуальной позы. Из-за ожидания повторения боли со временем формируется боязнь полового акта, женщина под всяческими предлогами стремится избежать близости с половым партнером. В отличие от вагинизма, при диспареунии спазма мышц входа во влагалище не происходит.

Читать еще:  Что показывает КТ придаточных пазух носа и как её проводят

Диспареуния может иметь место как при половой связи с разными партнерами, так и возникать только во время близости с конкретным мужчиной. У части пациенток диспареуния сочетается с другими сексуальными нарушениями: снижением либидо, нарушением сексуального возбуждения, аноргазмией. Длительно сохраняющаяся диспареуния создает условия для развития невротических реакций, депрессии, расставания с половым партнером, утраты интереса к сексуальной стороне жизни.

Диагностика диспареунии

Для диагностики диспареунии требуется проведение гинекологического, психологического и сексологического обследования. Иногда консультация психолога и сексолога необходима и постоянному партнеру пациентки.

При беседе с женщиной выясняют различные аспекты, которые могут пролить свет на этиологию возникшей проблемы (время начала болей, их локализация, характер и интенсивность, обстоятельства появления, предшествующие методы лечения). Тщательным образом собирают акушерско-гинекологический анамнез, особое внимание обращают на наличие вагинальных симптомов (патологических белей, жжения, зуда), перенесенные половые инфекции и другие заболевания, родовые травмы, операции на брюшной полости, способы контрацепции.

При обследовании пациентки на кресле гинеколог внимательно осматривает область вульвы, визуально определяя признаки воспаления, атрофии, поражения кожи промежности. Бимануальное исследование позволяет обнаружить болезненность в области преддверия влагалища, матки, придатков. С целью исключения или подтверждения органических причин диспареунии производится забор мазков на флору, половые инфекции, онкоцитологию; выполняется УЗИ органов малого таза. При отсутствии данных за органическую диспареунию женщину направляют к психотерапевту или сексологу для проведения специализированной диагностики.

Лечение диспареунии

При наличии подтвержденных органических причин диспареунии лечение проводится специалистами соответствующего профиля (гинекологами, урологами, венерологами). С учетом выявленных этиологических факторов назначается лекарственная терапия (противовоспалительные, седативные средства, ЗГТ, местные анестетики), гинекологический массаж, физиотерапия. По показаниям производится хирургическое вмешательство (коррекция анатомических дефектов, вагинопластика, рассечение фиброзированной девственной плевы, удаление кондилом, удаления кисты бартолиниевой железы и пр.). При необходимости подбирается подходящий метод контрацепции. При пролапсе гениталий рекомендуется использование маточного кольца.

В лечении психогенной диспареунии могут использоваться индивидуальная и парная психотерапия, психокоррекция супружеской пары, гипносуггестивная терапия, телесно-ориентированная терапия, аутотренинг, секс-терапия. Целью психотерапевтического лечения является изменение отношения к половому акту, устранение ожидания боли, гармонизация супружеских отношений. Даются рекомендации по изменению сексуальной техники, подбору лубрикантов, использованию приемов для расслабления мышц влагалища. Важно помнить, что эффективное устранение психогенной диспареунии возможно лишь при заинтересованном участии обоих партнеров.

Диспареуния

Диспареуния – это болезненный половой акт, для которого характерно появление неприятных болевых ощущений на любом этапе соития у одного из партнеров. Затруднения в выполнении полового акта могут быть вызваны психологическими или медицинскими причинами.

Диспареуния бывает 2 видов:

  1. Органическая (N94.1 по МКБ-10). Требует медицинского лечения у гинеколога, уролога-андролога и терапевта.
  2. Неорганическая (F52.6 по МКБ-10) или психогенная. Терапию проводит психолог, психотерапевт или сексолог.

Причины диспареунии у женщин делятся на несколько категорий:

  • Инфекционные и воспалительные заболевания (вагинит, эндометриоз, уретрит, цистит).
  • Травматические или врожденные нарушения органов малого таза, застойные явления. Злокачественные и доброкачественные новообразования в малом тазу.
  • Прием медикаментов (лучевая терапия, определенный тип контрацептивов и пр.).
  • Психологические причины (последствия психотравм и стресса, комплексы и проблемы личной жизни, расстройства тревожно-депрессивного спектра).

Часто встречается сочетание причин, когда первоначальные неприятные ощущения появились вследствие физического состояния, после чего закрепилась реакция ожидания боли. Страх будущих болезненных ощущений не дает полностью расслабиться, что в итоге провоцирует мышечные спазмы вместо удовольствия.

Симптомы диспареунии

Разовое возникновение болевых ощущений во время или после полового акта не является симптомом диспареунии. Расстройство проявляется таким образом:

  • локализация боли в области наружных половых органов характерна для начала полового акта (обычно при этом симптоме невозможно начало соития);
  • боль глубоко во влагалище появляется непосредственно во время соития при полном введении полового члена;
  • степень болезненных ощущений может быть раздражающе-неприятной (жжение, покалывание), резкой (колющая, тянущая боль) и сильной (боли, отдающие в крестец и задний проход);
  • отсутствует спазм мышц, что делает возможным проведение гинекологического осмотра в отличие от сходного по симптоматике боли вагинизма.

Дифференциальная диагностика помогает при постановке точного диагноза, так как глубокая боль чаще всего вызвана органическими поражениями, а поверхностная (в районе наружных половых органов) чаще всего свидетельствует о психогенном характере отклонения.

Для постановки диагноза назначается ряд обследований, начинающийся с осмотра гинеколога и УЗИ малого таза. Следующим этапом является лабораторная диагностика гормонального фона, чтобы определить уровень концентрации половых гормонов. Мазки и бактериологическое исследование помогают подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных воспалительных процессов.

В ситуации, когда по всем медицинским показателям нет отклонений, назначается клинико-психологическое обследование. Основная сложность заключается в том, что обычно пациенты стараются скрыть психотравмирующие причины, поскольку это случаи сексуального или физического насилия. Уместно анкетирование на выявление тревожно-депрессивных состояний и невроза, а также беседа с психологом.

Лечение диспареунии

Выбор методики лечения диспареунии зависит от причин ее возникновения и сопутствующих заболеваний. Самостоятельные действия могут только усугубить ситуацию, поэтому назначение должен делать специалист после получения результатов диагностики.

Основные методы лечения диспареунии органического происхождения в зависимости от причины:

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector