0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

19. Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи. У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов. В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.

МКБ-10

Общие сведения

Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.

Причины

Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.

Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.

Факторы риска

Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:

  • Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
  • Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.

Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.

Патогенез

Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).

При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.

Классификация

В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:

  • ОКС с подъемомST (ОКСПST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
  • ОКС без подъемаST(ОКСБПST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.

Симптомы ОКС

Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки. Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею. Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.

На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.

Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.

Осложнения

В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин. У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.

При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.

Диагностика

С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:

  • Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
  • Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
  • Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.

После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.

Лечение острого коронарного синдрома

Консервативная терапия

Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения. Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда. В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.

Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:

  • Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
  • Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
  • Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.
Читать еще:  Нитроглицерин (Nitroglycerin) и алкоголь: смертельная доза, последствия и совместимость, летальный исход, можно ли принимать?

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.

Прогноз и профилактика

Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.

Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.

Острый коронарный синдром

Симптомы острого коронарного синдрома

  • Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:
    • по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
    • локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
    • чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;
    • длительность – более 10 минут;
    • после приема нитроглицерина боль не проходит.
  • Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.
  • Обморочные состояния.
  • Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают).

Формы

Формы острого коронарного синдрома выделяют по изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ, метод регистрации электрической активности сердца на бумаге) – по изменению сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением).

  • Острый коронарный синдром с подъемом сегментаST — он отражает наличие острой полной окклюзии (закупорка просвета) коронарной артерии.
  • Острый коронарный синдромбез подъема сегментаST – в лечении больных с этой формой заболевания тромболитики (препараты, разрушающие тромб (сгусток крови), закрывающий просвет сосуда) не используются:
    • инфаркт миокарда (гибель клеток участка сердечной мышцы в результате нарушения его кровоснабжения);
    • нестабильная стенокардия (вариант острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития инфаркта миокарда).

Причины

Внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, служит непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома. Это происходит по следующим причинам:

  • атеросклероз коронарных (питающих сердечную мышцу) артерий — хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция) с последующим нарушением кровоснабжения сердца;
  • тромбоз (закупорка) коронарных артерий, происходящий при отрыве атеросклеротической бляшки — образования, состоящего из смеси жиров, в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция, — которая может находиться в любом сосуде организма, и перенесения ее с током крови в коронарную артерию.

К факторам,способствующим возникновению острого коронарного синдрома, относятся:

  • наследственность (заболевания сердца часто встречаются у близких родственников);
  • высокий уровень холестерина в крови — в организме скапливается большое количество липопротеида (соединения жира и белка) низкой плотности (ЛПНП), или « плохого» холестерина липопротеида (соединения жира и белка) низкой плотности (ЛПНП), в то время как уровень липопротеида высокой плотности (ЛПВП), « хорошего» холестерина липопротеида высокой плотности (ЛПВП), снижается;
  • злоупотребление табаком (курение табака в любом виде (сигареты, сигары, трубка), жевание табака);
  • ожирение;
  • высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
  • диабет (заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина – гормона поджелудочной железы);
  • отсутствие регулярной физической активности, малоподвижный образ жизни;
  • чрезмерное потребление жирной пищи;
  • частые психоэмоциональные стрессы;
  • некоторые особенности характера (нетерпеливость, агрессия, жажда соперничать);
  • мужской пол (мужчины чаще болеют, чем женщины);
  • пожилой возраст (риск заболеть возрастает с возрастом, особенно после 40 лет).

При сочетании нескольких факторов риск развития заболеваний сердца существенно возрастает.

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли к врачу и так далее.
  • Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития острого коронарного синдрома (например, курение, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.
  • Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.
  • Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, отмечаются признаки нестабильности кровообращения (низкое артериальное давление, неровная работа сердца, редкий пульс, отек легкого (скопление жидкости в ткани легкого; состояние, опасное для жизни) и так далее).
  • Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные клетки крови), неспецифический признак воспаления)) и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца.
  • Общий анализ мочи — позволяет обнаружить сопутствующую патологию, осложнения заболевания.
  • Биохимический анализ крови – важно определить уровень:
    • общего холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма);
    • « плохого» (способствует образованию атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина ((жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция)) и « хорошего» (предотвращает образование бляшек) холестерина;
    • триглицеридов (жиры, источник энергии клеток);
    • сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.
  • Исследование специфических ферментов обязательно проводится при остром коронарном синдроме. Эти внутриклеточные белковые ферменты высвобождаются в кровь при разрушении клеток сердца.
  • Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови) — может быть выявлена повышенная свертываемость крови. Помогает правильно подобрать дозы некоторых препаратов, производить контроль лечения.
  • Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации и записи на бумаге электрической активности сердца.
    • Является ключевым методом диагностики острого коронарного синдрома.
    • В идеале регистрацию кардиограммы следует проводить во время болевого приступа и сравнивать ее с зарегистрированной после исчезновения боли.
    • Очень полезно сравнение зарегистрированной кардиограммы со « старыми», если таковые доступны, особенно при наличии сопутствующей сердечной патологии (гипертрофия левого желудочка или предшествующий инфаркт миокарда).
  • ЭКГ-мониторирование в динамике (в течение всего срока пребывания в стационаре).
  • Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.
  • Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии.
  • Возможна также консультация терапевта.
Читать еще:  Герпес 6 типа у детей: какие симптомы, чем лечить вирус?

Лечение острого коронарного синдрома

Лечение больных острым коронарным синдромом в каждом отдельном случае зависит от риска развития инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке) или смерти и подбирается строго индивидуально.

Основные принципы лечения.

  • Строгий постельный режим.
  • Ингаляция кислорода через маску или носовой наконечник.
  • Адекватное обезболивание (используются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики (обезболивающие препараты)).
  • Антиишемические препараты (уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают расширение сосудов):
    • β-адреноблокаторы (бета-блокаторы; расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца);
    • нитраты (уменьшают потребность миокарда в кислороде и расширяют сосуды);
    • антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений) – используются при недостаточной эффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к ним.
  • Дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертывание крови) к склеиванию). Антитромботические препараты (уменьшающие тромбообразование (образование сгустков крови в сосудах) и способствующие растворению тромба).
  • Фибринолитики (тромболитики) — вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина (белок, являющийся конечным продуктом процесса свертывания крови); они способствуют, в основном, рассасыванию свежих тромбов; эффективны у больных инфарктом миокарда, поскольку дают возможность уменьшить внутрикоронарный тромбоз и достоверно увеличить выживаемость пациентов.
  • Статины – препараты для стабилизации атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция).
  • Коронарная реваскуляризация – операция по восстановлению коронарного кровотока, выполняется для предупреждения рецидивов (повторов) ишемии миокарда и для предотвращения развития инфаркта миокарда и смерти:
    • транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и последующее стентирование коронарных артерий — через маленький разрез на коже в пораженную артерию вводится тонкий длинный катетер, на конце которого имеется баллончик; когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и, следовательно, расширяется просвет пораженной коронарной артерии; затем на этом участке сосуда устанавливается стент (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающий достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
    • аортокоронарное шунтирование (АКШ) хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда; для этого вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью.

Осложнения и последствия

  • Изменения миокарда (сердечной мышцы) приводят к развитию сердечной недостаточности — состоянию организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью.
  • Аритмии (нарушение сердечного ритма) всех видов.
  • Развитие острой сердечной недостаточности (внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечного и легочного кровообращения).
  • Перикардит (воспаление перикарда — околосердечной сумки, или наружной оболочки сердца).
  • Аневризма (ограниченное расширение кровеносного сосуда, выпячивание его истонченной стенки).
  • Разрыв сердечной стенки на участке инфаркта.
  • Летальный исход (смерть).

Профилактика острого коронарного синдрома

Самой эффективной профилактикой заболеваний сердца является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы.

  • Отказ отр курения и чрезмерного употребления алкоголя (допустимая доза не более 30 г спирта в день).
  • Исключение психоэмоциональных перегрузок.
  • Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается индекс массы тела: вес (в килограммах) разделить на возведенный в квадрат рост (в метрах), нормальным является показатель 20-25).
  • Регулярная физическая активность:
    • ежедневные динамические кардиотренировки — быстрая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде и другое;
    • каждое занятие должно быть по 25—40 минут (разминка (5 минут), основная часть (15—30 минут) и заключительный период (5 мин), когда темп выполнения физических упражнений постепенно замедляется);
    • не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в течение 2 часов после приема пищи; после окончания занятий желательно также 20-30 минут пищу не принимать.
  • Контроль артериального давления.
  • Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
  • Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма).

Дополнительно

Ишемическая болезнь сердца (группа заболеваний, которые характеризуются нарушением кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови) рассматривается как хроническое заболевание, имеющее периоды стабильного течения и обострения. В настоящее время периоды обострения обозначают как острый коронарный синдром, который объединяет в себе клинические состояния:

  • нестабильная стенокардия,
  • инфаркт миокарда.

Острый коронарный синдром служит предварительным диагнозом и позволяет врачу определить порядок и неотложность выполнения диагностических и лечебных мероприятий.

  • Авторы
  • Физиология сердечно-сосудистой системы. Морман Д., Хеллер Л. — СПб: Издательство « Питер», 2000.
  • Кардиология/ В.Н. Никишова, Е.Ю. Францева. — М.: Эксмо,2008
  • Лекции и методические пособия Кировской ГосМедАкадемии, Нижегородской ГосМедАкадемии и СпбГосПедиатрМедУниверситета.

Что делать при остром коронарном синдроме?

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Острый коронарный синдром (ОКС)

Что такое острый коронарный синдром?

Острый коронарный синдром (ОКС) означает группу клинических проявлений, определяемых острой ишемией миокарда (ишемической болезнь сердца), то есть внезапного и критического снижения кровотока в сердечной ткани.

Наиболее частой причиной этого внезапного падения кровотока является разрыв или эрозия «уязвимой» коронарной атеросклеротической бляшки с последующим скоплением тромбоцитов и тромботическим перекрытием с последующим уменьшением или остановкой кровотока.

Эпидемиология

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и заболеваемости в западных странах; их распространенность постепенно растет в связи с увеличением средней продолжительности жизни.

По оценкам, за один год более 135 000 человек пострадали от коронарного заболевания сердца и 45 000 из них погибли от него.

Патогенез (механизм зарождения и развития болезни)

Атеросклеротическая болезнь коронарных артерий (хроническое изменение коронарных артерий) — прогрессивный процесс, характеризующийся появлением атеросклеротических бляшек.

В нормальных условиях внутренняя поверхность артерий гладкая; при осаждении холестерина на внутренних стенках образуется атеросклеротическая бляшка, которая со временем может увеличиваться в размерах (устойчивая бляшка).

Когда поверхность бляшки разрывается (уязвимая бляшка), кровеносная струя вступает в контакт с содержимым самой бляшки, вызывая процессы коагуляции и активации тромбоцитов с последующим образованием тромба, это вызывает закупорку или субокклюзию артерии, препятствуя притоку крови и тем самым поступлению кислорода и субстратов в распыленную сердечную мышцу.

Когда пораженная тромбозом артерия является полностью закрытым эпикардиальным сосудом, примерно через 15 минут начинается острый инфаркт миокарда, начиная с эндокарда и заканчивая эпикардом; если преобладают явления тромбоцита и артерия частично забита, то развивается нестабильная стенокардия.

Масштабы ишемии также зависят от наличия или отсутствия побочных эффектов и потребления кислорода миокардом.

Классификация

Острые коронарные синдромы можно классифицировать по степени и продолжительности стеноза/окклюзии, а также по количеству ткани миокарда, которая переходит в некроз, на следующих клинических картинах:

  • Нестабильная стенокардия: это острая ишемия миокарда без значительного некроза миокарда.
  • Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМбпST): картина менее тяжелого инфаркта, обусловленная острой ишемией миокарда, связанной с субэндокардиальным некрозом миокарда; в этом случае показатели некроза выше нормы.
  • Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМспST): наиболее тяжелая картина инфаркта; оно вызвано острой ишемией миокарда, связанной с некрозом миокарда полной толщины, со значительным увеличением показателей некроза.

Причины и факторы риска острого коронарного синдрома

Основными причинами и факторами риска являются:

  • Наследственность: наличие ишемической болезни сердца у родителей или братьев и сестер повышает риск развития острого коронарного синдрома.
  • Пол: у мужчин чаще встречается ишемическая болезнь сердца, но только по сравнению с женщинами детородного возраста эстрогены оказывают защитное действие против этой болезни; Женщины в постменопаузе, с другой стороны, имеют такой же риск, что и мужчины.
  • Возраст: острый коронарный синдром обычно поражают после 45 лет.
  • Курение: среди заядлых курильщиков (более 15 сигарет в день) в возрасте от 45 до 54 лет риск смерти от ишемической болезни сердца оценивался в три раза выше, чем у некурящих; это связано как с прямым воздействием самого дыма, так и со снижением толерантности к физическим нагрузкам.
  • Артериальная гипертензия: определение артериального давления, равного или превышающего 140 мм рт.ст. максимального (систолического) давления и 90 мм рт.ст. минимального (диастолического) давления.
  • Сахарный диабет.
  • Ожирение: это хроническое заболевание, характеризующееся одним или несколькими из следующих параметров: индекс массы тела — ИМТ = 30 кг/м² — масса тела более 30% по сравнению с идеальным весом — плиометрическое измерение значений выше 95° процентиль. Центральное или абдоминальное ожирение связано с повышенным риском ишемической болезни сердца.
  • Гиперхолестеринемия: в частности, высокие уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), низкие уровни липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и соотношение ЛПНП/ЛПВП> 3.
  • Гипергомоцистеинемия: чрезмерное присутствие гомоцистеина в крови (нормальные значения: 1 мм с выпуклостью, направленной вверх. Появление патологических зубцов Q. Электрокардиограмма при ИМбпST и нестабильной стенокардии характерным изменением ЭКГ, в случае нестабильной стенокардии или ИМбпST является вычитание сегмента ST> 1 мм.
  • Анализ крови. Сердечные клетки (миоциты), когда они подвергаются некрозу, выделяют некоторые вещества (ферменты или белки), которые можно обнаружить и измерить в крови, повторная дозировка которых может дать фундаментальные клинические показания. Наиболее используемые ферменты:
    • Тропонин (Tn): это очень чувствительный специфический сердечный маркер. В случае инфаркта миокарда тропонин Т увеличивается в сыворотке через 2-4 часа от начала симптомов, он имеет самый высокий пик через 8-12 часов, оставаясь высоким до примерно 14 дней.
    • CK-MB креатинкиназа: это маркер некроза сердца; его значения высоки примерно через 3-8 часов от начала боли. Она может оставаться обнаруживаемой в течение длительного времени.
    • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): полезна при диагностике инфаркта миокарда, когда пациент достигает позднего наблюдения, так как его максимальный пик наступает через 4-5 дней, а значение остается высоким в течение 15-20 дней. Аспартатаминотрансфераза: пик виден через 36 часов, возвращается к норме через 5-6 дней.
    • Миоглобин: это очень ранний маркер некроза сердца, который можно проследить через несколько часов после появления симптомов, проявляя пик через 4-12 часов и нормализуясь примерно через 24 часа.
Читать еще:  Гемосидероз кожи: причины, симптомы, лечение

Лечение острого коронарного синдрома

Лечение острых коронарных синдромов предполагает использование многочисленных лекарственных препаратов:

  • введение кислорода,
  • анальгетики,
  • тромбоцитарные анти-тромбоциты,
  • антикоагулянты,
  • бета-блокаторы,
  • ингибиторы АПФ,
  • антагонисты кальция.

У пациентов с инфарктом миокарда с некрозом полной толщины (ИМспST) также необходимо быстро восстановить кровоток в закупоренной коронарной артерии: это можно сделать с помощью фибринолитической терапии или чрескожной коронарной реваскуляризации: с помощью коронарной ангиопластики, то есть с помощью механической реканализации с или без имплантата стента сосуда, ответственного за инфаркт.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА — чрескожная коронарная ангиопластика или ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство) — это интервенционная кардиологическая процедура, с помощью которой можно реанализировать большую часть коронарного стеноза.

Ангиопластике предшествует и ассоциируется с коронарографией, которая позволяет визуализировать коронарные артерии. Он предполагает использование тонкого катетера, который вводится через артерию, доходящую до сердца. На наконечнике катетера находится воздушный шар (баллон), который помещается (под рентгеновским контролем) в центр коронарного стеноза и затем накачивается, чтобы сжать отложения налета внутри коронарной артерии, тем самым восстанавливая кровоток.

Во время операции могут быть установлены коронарные стенты, то есть «расширяемые» канальцы в металлической сетке, которые оставляют, чтобы держать артерию. Также используются лекарственные стенты, которые, помимо того, что являются структурной опорой для коронарной артерии, имеют лекарственное покрытие, которое помогает предотвратить рестеноз сосудов. Более подробно об этих процедурах вам расскажет кардиолог.

Профилактика и рекомендации

Начав здоровый образ жизни, можно внести существенный вклад в снижение определенных факторов риска, связанных с острыми коронарными синдромами и сопутствующей ишемической болезнью сердца. Желательно придерживаться следующих рекомендаций:

  • бросить курить;
  • ограничить потребление алкоголя;
  • регулярно выполняйте умеренные физические упражнения. Чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендуется принимать умеренную физическую нагрузку, например ходьбу, не менее 30 минут в день и не менее 5 дней в неделю;
  • похудение и поддержание веса. Целью является достижение индекса массы тела (ИМТ) 18,5 — 24,9 кг/м²;
  • соблюдайте здоровую диету: поддерживайте потребление фруктов и овощей, избегая чрезмерного употребления красного мяса; в частности, ограничить потребление насыщенных жирных кислот и ввести полиненасыщенные жирные кислоты в рацион;
  • держите стресс под контролем.

Особое внимание профилактике следует уделять пациентам, которые знакомы с ранним заболеванием коронарной артерии или страдают от болезней, которые могут быть связаны с проблемами сердца, такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет.

Важно соблюдать показания и фармакологическую терапию, предложенную врачом, чтобы снизить риск серьезных осложнений.

Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST.

ОКС включает в себя несколько состояний:

1) Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST;

2) Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST;

3) Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям активности кардиоспецифических ферментов, по биомаркёрам, поздним ЭКГ-признакам;

Нестабильная стенокардия.

Диагноз острого коронарного синдрома нельзя считать нозологическим. В течение 24 ч после госпитализации больного диагноз «острый коронарный синдром» должен быть трансформирован в строго определённый и подтверждённый нозологический диагноз: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q, инфаркт миокарда без зубца Q, стабильная стенокардия напряжения или другое заболевание.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе острого коронарного синдрома принимают участие следующие факторы:

Ø Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки;

Ø Тромбоз венечной артерии различной степени выраженности;

Ø Спазм венечной артерии;

Ø Дистальная эмболизация венечных артерий;

Ø Воспаление.

Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки возникают из-за её нестабильности, обусловленной следующими причинами:

a. большие размеры липидного ядра;

b. тонкая фиброзная капсула с тонким слоем поверхностно повреждённого коллагена;

c. низкая плотность гладкомышечных клеток;

D. высокая концентрация макрофагов и, следовательно, тканевых факторов (металлопротеаз).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST описан разделе «Инфаркт миокарда» – вопросы 9, 10.

Клиника ОКС без подъёма сегмента ST укладываются в две нозологические формы, зачастую отличающиеся только выраженностью (тяжестью) симптоматики:

1) инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST;

Нестабильную стенокардию.

Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST – острая ишемия миокарда, достаточная по тяжести и продолжительности для того, чтобы вызвать некроз миокарда.

На начальной ЭКГ подъём сегмента ST не регистрируется. У большинства больных в последующем также не появляются патологические зубцы Q => инфаркт миокарда без зубца Q.

Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST отличается от нестабильной СК только обнаружением в крови (повышением концентрации) маркёров некроза миокарда.

Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. На ЭКГ подъём сегмента ST также не регистрируется. Выброс в кровоток маркёров некроза миокарда не происходит ввиду отсутствия некроза как такового.

К нестабильной стенокардии относят несколько клинических ситуаций.

1) Впервые возникшая СК напряжения — стенокардия ранее не наблюдалась, но в течение последних 2 мес пациент стал замечать проявления, соответствующие III или IV функциональному классу стенокардии, что значительно ограничивает физическую активность;

2) Прогрессирующая СК — стенокардия имелась ранее, но в последние 2 мес функциональный класс увеличился до III и более, приступы стали чаще или сильнее либо продолжительнее по времени;

3) СК покоя — СК, которая стала возникать впервые в покое и/ или в ночное время.

ЖАЛОБЫ

Для диагностики острого коронарного синдрома важен предшествующий анамнез ИБС.

Типичные признаки. В типичных случаях острого коронарного синдрома возникает болевой синдром продолжительностью более 15 мин. Для своевременной диагностики существенны жалобы на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в покое.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector