0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Ведение беременности и родов при узком тазе

Течение и ведение беременности при узких тазах.

Анатомически узкий таз

– это таз, у которого один, несколько или все размеры уменьшены на 1,5-2 см по сравнению с нормальными.

Классификация узких тазов:

  1. По форме сужения:

А. Часто встречающиеся:

Общеравномерносуженный

Поперечносуженный

Плоский таз: простой и плоскорахитический

Общесуженный плоский.

Б. Редко встречающиеся:

Кососмещенный и кососуженный

Таз суженный экзостозами и костными опухолями

По степени сужения:

I степень – истинная конъюгата 11-9 см

II степень — истинная конъюгата 9-7,5 см

III степень – истинная конъюгата 7,5-6,5 см

IV степень – истинная конъюгата меньше 6,5 см.

Диагностика узкого таза:

Анамнестические данные: перенесла рахит, туберкулез, остеомиелит, полиомиелит, тяжелые длительные инфекционные заболевания, интенсивно занималась спортом, родилась с малой массой тела, искусственно вскармливалась, поздно прорезались зубы. Функциональный анамнез: позднее менархе, скудные менструации, первичное бесплодие, роды длительные, со стимуляцией родовой деятельности, оперативные вмешательства, крупный травмированный или мертвый ребенок, смерть ребенка после родов, ребенок с неврологической симптоматикой.

Объективное исследование: низкий или очень высокий рост, признаки инфантилизма, рахита, травмы таза, нижних конечностей. Имеет значение форма пояснично-крестцового ромба, толщина костей, луче-запястный индекс, форма живота, неправильные неустойчивые положения плода. Особое значение имеет измерение таза. По наружной пельвиометрии определяют форму таза, по истинной конъюгате степень сужения таза. При влагалищном исследовании определяют состояние лобкового сочленения, крестцового углубления, седалищных бугров и выступов, наличие экзостозов, деформаций, опухолей, оценивается плотность и подвижность костей черепа плода, ширина швов и родничков, конфигурация. В родах – родовая опухоль, месторасположение головки относительно плоскости таза. Определение размеров плода, предполагаемой массы, состояние плода и плаценты по УЗИ. После 37-38 недель беременности проводят рентгенпельвиометрию (оценивают размеры таза, наклон стенок таза, крестца, форму лобковой дуги, ширину симфиза, экзостозы и деформации таза, размеры черепа плода, конфигурацию головки).

Особенности течения беременности:

высокое стояние дна матки в конце беременности, т.к. головка плода в узкий вход таза не вставляется

подвижность предлежащей части плода

поперечное, косое положение плода

разгибательные предлежания и вставления

асинклитическое вставление головки

преждевременное излитие околоплодных вод.

Ведение беременных: все беременные с узким тазом находятся на диспансерном наблюдении в группе высокого риска. Во второй половине беременности назначают специальный бандаж, для предупреждения крупного плода определяют диету с ограничением углеводов, производят дородовую госпитализацию (для профилактики перенашивания, дополнительного обследования, выбора срока и метода родоразрешения).

Особенности в течении родов при узком тазе:

раннее излитие околоплодных вод

аномалии родовых сил

внутриутробная гипоксия плода

перерастяжение нижнего сегмента матки, угроза разрыва матки

затяжной период изгнания

разгибательные, асинклитические вставления головки

длительное стояние головки в одной плоскости таза, сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза матери и головкой плода

ущемление шейки матки

острая фетоплацентарная недостаточность, гипоксия, интранатальная гибель плода

травматизм матери и плода

клинически узкий таз

акушерские кровотечения (разрывы, гипотония матки).

Ведение родов при узком тазе:

При сужении III и IV степени проводят кесарево сечение в плановом порядке. У женщин с сужением таза I и II степенью кесарево сечение проводят при сочетании переношенного, крупного плода, тазовом предлежании, аномалиях развития половых органов, неправильных положениях плода, бесплодии, мертворождении в анамнезе и другой акушерской и экстрагенитальной патологией. При сужении таза I и II степени начинают роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза, под мониторным контролем за состоянием плода и родовой деятельностью. Роды ведут активно-выжидательно со своевременным (в конце I периода родов) выявлением признаков клинически узкого таза. К клинически узкому тазу относят все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от его размеров.

Признаки клинически узкого таза:

1 – раскрытие шейки матки идет медленно, её нельзя заправить за головку, начинается отек шейки матки и наружных половых органов.

2 – признаки Вастена и Цангемейстера «вровень» или «положительные».

3 – замедленное продвижение головки, или длительное стояние ее в одной плоскости малого таза.

4 – неправильные вставления головки (разгибательные, высокое прямое, асинклитическое).

5 – аномалия родовой деятельности, неэффективные потуги.

6 – контракционное кольцо стоит высоко, косо.

7 – задержка мочеиспускания, примесь крови в моче.

8 – увеличение родовой опухоли.

Чтобы поставить диагноз клинически узкого таза, достаточно 2-3 признаков, чтобы своевременно поставить вопрос о проведении кесарева сечения или (при мертвом плоде) плодоразрушающей операции.

Термины и понятия которые должен освоить студент:

Роды при узком тазе

Роды при узком тазе вызывают серьезные осложнения. А иногда и вовсе делают естественный процесс родоразрешения невозможным. Это понятие не относится к внешности. Очень часто патология зависит от гормонального фона женщины, перенесенных ею в детстве и юношестве заболеваний.

Типы узкого таза у беременных женщин

Тазовое кольцо образуют подвздошные, седалищные, лонные кости (по две), крестец и копчик. Между ними в норме должны сохраняться определенные дистанции, сведенные в таблицу размеров узкого таза.

При уменьшении одного из нормальных показателей на 1 — 2 сантиметра говорят об анатомически узком тазе.

Клинически суженный таз определяется во время родов и означает, что размеры малыша велики для размеров тазового кольца.

Иногда анатомически узкий таз (например, общеравномерносуженный) является достаточным для рождения ребенка с небольшим весом и маленьким обхватом головы. Поэтому решение по поводу способа родов принимают часто в их начале.

Классификация узкого таза у беременных женщин

Узкий таз у женщин подразделяют на формы:

  • нормальный;
  • плоский — простой и рахитический;
  • поперечносуженный;
  • кососуженный;
  • остеомалятический;
  • общеравномерносуженный.

Существует 4 степени сужения таза:

  • истинная конъюгата находится в диапазоне 9-11 см;
  • ИК составляет 7-9 см;
  • ИК 5-7 см;
  • ИК меньше 5 см.

Классифицируют узкий таз и в зависимости от строения женской фигуры:

  • гинекоидный — к нему относится классическая женская фигура — широкие бедра, выраженная грудь, тонкая талия;
  • андроидный — встречается у пятой части женщин. Характеризуется фигурой мужского типа — узкие бедра, массивный торс, большая грудь, широкие плечи;
  • антропоидный — к нему относятся высокие стройные женщины с широкими плечами;
  • платипеллоидный — характерное сужение для худых высоких женщин.

Причины узкого таза

Чаще всего деформирование происходит по вине внешних или внутренних факторов, и крайне редко относится к врожденным аномалиям.

Анатомически суженный таз формируется у девушек под влиянием различных факторов:

  • болезни, связанные с нарушением формирования скелета, перенесенные до беременности — остеомиелит, полиомиелит, рахит;
  • профессиональные занятия спортом;
  • болезни, приводящие к нарушению обмена веществ и сбоям гормональной системы;
  • нерациональное питание, приведшее к нарушению формирования костных тканей;
  • искривления позвоночника — кифоз, сколиоз;
  • травмы костей таза;
  • опухоли органов, расположенных в области родовых путей;
  • онкологические заболевания костных тканей.

Функционально суженный таз формируют несколько иные факторы:

  • слишком крупный плод по причине переношенности или анатомических особенностей;
  • неправильное вхождение головки в родовые пути;
  • опухолевые образования;
  • внутриутробные пороки развития;
  • аномалии в процессе родов.

Во время наблюдения беременности может оказаться, что патология не становится препятствием для нормальных родов.

Диагностика патологии у беременной женщины

При поступлении на учет в поликлинику гинеколог осматривает женщину. При подозрении сужения проводит измерение специальным инструментом — тазомером.

Обычно сужение отмечают у некрупных женщин с мужским телосложением.

Внизу спины у женщин осматривают пояснично-крестцовый четырехугольник. Его измеряют при положении беременной стоя.

Производят замер диагоналей — поперечная должна иметь 10 сантиметров, продольная — 11 см. Ромб слабо выражен или вовсе отсутствует при деформациях тазовых костей.

Обязательно принимают во внимание толщину костей таза. Их оценивают по индексу Соловьева — длине обхвата запястья. При обхвате до 15 сантиметров таз,скорее всего, имеет анатомически правильную форму и нормальные размеры. А при обхвате свыше 15 сантиметров он сужен.

В положении лежа со сведенными вместе прямыми ногами измеряют расстояние межосевое и между самыми дальними точками подвздошных костей.

Расстояние от надкрестцовой ямки до лобковой кости измеряют в положении беременной лежа на боку.

Верхняя нога при этом прямая и вытянута, а нижняя — согнута в колене и тазовом суставе.

В крайних случаях проводят рентген-исследование костей тазового кольца и соответствие их размеров размеру головки плода.

Читать еще:  Коагулограмма крови: расшифровка, таблица и норма

Течение родов

Суженный таз влияет на течение беременности лишь в последнем триместре — у женщин рано появляется одышка. Это связано с возрастающим давлением матки на легкие из-за того, что головка малыша не опускается в родовые пути.

Узкий таз негативно влияет на течение родов неправильным положением плода, характерным для патологии. У четверти рожениц с неправильным предлежанием плода (косым или поперечным) обнаруживается какая-либо степень сужения.

Кроме того, у женщин с аномальными размерами и строением костей тазового кольца часто развиваются такие осложнения, как слабая родовая деятельность, раннее отхождение вод, выпадение петель пуповины или ручек/ножек ребенка.

В этих случаях повышается риск инфицирования матки, плаценты или плода. Роды могут затягиваться по времени из-за редких слабых схваток.

На первом этапе родов замедляется раскрытие цервикального канала, на втором — прохождение головки родовыми путями.

Плод при таких родах часто страдает от гипоксии. Поэтому, даже если со стороны матери сужение является относительным показанием, в интересах ребенка все-таки выбирают кесарево сечение.

Необходимо заметить: истинная патология бывает у 6-7% женщин, а функциональное сужение диагностируют при одних родах из ста.

Ведение родов

Если женщине предстоят роды и при этом диагностирован узкий таз, ее беспокоит, может ли она родить сама.

Акушеры занимают выжидательную позицию при ведении таких родов. Это следует расценивать не как бездеятельность врачей, а как возможность родить самостоятельно.

При первой степени сужения без сопутствующих осложнений роды проходят естественным путем.

При второй роженицы разрешаются в подавляющем большинстве случаев самостоятельно.

При третьей и четвертой степени сужения ребенок появляется на свет при помощи кесарева сечения.

В период гестации проводят необходимую диагностику и в продолжении всего срока следят за развитием плода.

Если течение беременности благополучное, родовая деятельность проходит нормально и размеры плода соответствуют размерам тазового кольца, то врачи дают возможность родить самостоятельно.

Если у женщины при беременности диагностирован узкий таз, окончательное решение, как ей рожать, выносит врач после оценки ситуации в начале родовой деятельности.

После госпитализации на 37-38 неделе беременности женщину обследуют до отхождения вод.

Большое значение имеет опыт прошлых родов, возраст роженицы, состояние ее здоровья.

Врачи склоняются к родам с помощью кесарева, если в анамнезе роженицы присутствуют неблагоприятные факторы:

  • рождение в прошлых родах крупного ребенка;
  • отклонения родовой деятельности в прошлом;
  • внутричерепная травма ребенка в предыдущих родах;
  • возраст роженицы за 30;
  • вмешательство в родовой процесс в прошлом — кесарево, поворот, накладывание щипцов;
  • перенашивание беременности сроком от одной недели.

Роды при сужении тазовых костей роженицы достаточно сложны. Они осложняются слабой родовой деятельностью, ранним началом потуг при высоко стоящей головке плода, угрозой разрыва матки.

Поэтому самым частым вариантом родоразрешения становится кесарево сечение. Его проводят даже при первой степени сужения. Особенно если при этом малыш занимает неправильное положение.

Показания к кесареву сечению

При узком тазе абсолютными показаниями к кесареву сечению служат:

  • 3-я и 4-я степень сужения;
  • опухоли костных тканей в родовом канале;
  • деформирование костей таза вследствие травмы;
  • разрывы сочленений, другие травмы, произошедшие в прошлых родах.

Клинически узкий таз — это медицинский диагноз, который является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Незадолго до родов, примерно за 10-14 дней женщину госпитализируют в родильное отделение. Чтобы не допустить осложнений и контролировать родовый процесс с самого начала.

Проводят кесарево и при следующих обстоятельствах:

  • крупный плод;
  • перенашивание беременности;
  • хроническое кислородное голодание плода;
  • врожденные дефекты половых органов женщины;
  • тазовом предлежании;
  • долгое бесплодие в анамнезе;
  • предыдущее родоразрешение произведено с помощью кесарева;
  • роженице больше 30 лет.

В указанных случаях проводят операцию кесарева сечения для сохранения жизни ребенка и матери.

Автор: Ирина Петровна, акушер
Специально для сайта kakrodit.ru

Видео: роды при узком тазе

Ведение беременности и родов при узком тазе

Медицинский эксперт статьи

Проблема узкого таза остается одной из наиболее актуальных и в то же время наиболее трудной в акушерстве, несмотря на то, что этот вопрос подвергался известной эволюции.

За последние годы благодаря профилактическому направлению отечественной медицины сократилось число анатомически узких тазов. При этом почти не встречаются узкие тазы с грубой деформацией и резким сужением — плоскорахитические, кифотические. Реже стали встречаться общеравномерносуженные тазы, и степень сужения меньше. Акцелерация и увеличение отношения роста к массе тела женщин способствовали развитию тазов большей емкости. Так, по данным современных авторов, основанным на ультразвуковом и рентгенологическом методах, было показано, что средняя величина истинной конъюгаты в настоящее время составляет 12 ± 0,8 см, а истинная конъюгата более 13 см встречается лишь у каждой десятой женщины и менее 11 см — у 6,1%.

Вместе с тем отсутствие грубо деформированных тазов, за исключением лишь переломов пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза в детородном возрасте, которые являются результатом тяжелой травмы, полученной при автомобильных катастрофах, все же следует сказать, что проблема узкого таза остается актуальной, так как в процессе акцелерации появились новые формы узких тазов:

  • поперечно-суженный;
  • ассимиляционный или длинный таз по Кирхофу;
  • таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза.

При этом отмечена тенденция к увеличению частоты этих форм узких тазов.

Указанные тазы не имеют грубых анатомических изменений, которые обычно легко обнаруживались бы при наружном и внутреннем исследовании тазомером и другими способами. Их форма и строение представляют различные варианты тазов плоских, мужского типа, инфантильных, так как это обусловлено быстрым ростом современных женщин, т. е. быстрым ростом в длину женского скелета: уменьшились поперечные размеры таза, одновременно сформировались узкий, отвесно стоящий крестец, узкая лонная дуга, отвесно стоящие подвздошные кости, так называемый поперечно-суженный таз и др. Поэтому определение этих форм узкого таза в настоящее время немыслимо без дополнительных объективных методов обследования — применение ультразвуковых методов исследования, рентгено-пельвиметрия и др. Одновременно отмечается увеличение частоты рождения крупных плодов, что привело к увеличению частоты так называемого клинически узкого таза.

Прежде чем перейти к оценке узкого таза, необходимо напомнить нормальный биомеханизм родов. Необходимо учитывать конституцию женщины. У женщин астенического типа отмечается преобладание роста тела в длину при узком туловище. Костяк узкий и легкий. Позвоночник часто образует кифоз в шейно-грудном отделе, в результате чего тело согнуто вперед. Угол наклонения таза составляет 44,8, поясничный лордоз — 4,3 см, индекс массы низкий.

У женщин гиперстенического типа преобладают размеры тела в ширину. Костяк широкий и прочный. Отмечается усиленный физиологический поясничный лордоз, в результате чего тело отклонено кзади. Угол наклонения таза — 46,2°, поясничный лордоз — 4,7 см.

При нормостеническом типе конституции беременность и роды протекают нормально.

Необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса. Так, при плоскорахитическом тазе верхняя точка ромба нередко совпадает с основанием верхнего треугольника. При кососуженных тазах боковые точки ромба соответствующим образом смещаются — одна выше, другая ниже.

Ведение родов при узком тазе

Течение и ведение родов при узком тазе зависит не только и не столько от уменьшения его размеров (исключая III и IV степень абсолютного сужения при истинной конъюгате 7-5 см и менее), сколько от массы плода, точнее его головки, ее конфигурабельности, а также достаточной родовой деятельности. К этому следует добавить необходимость максимального сохранения плодного пузыря, ибо несвоевременное отхождение вод влечет указанные выше осложнения и значительно ухудшает исход родов как для матери, так и для плода. Подавляющее большинство родов при I степени сужения общеравномерносуженного и плоского тазов (если исключить сопутствующую возможную патологию) заканчивается самостоятельно рождением живого доношенного плода в 75-85 % и даже в 90 %. Однако в настоящее время в связи с возросшим числом крупных плодов чаще может проявляться относительное клиническое несоответствие, требующее влагалищного оперативного родоразрешения — наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора (желательно выходных).

С целью родоразрешения в ряде стран и до настоящего времени предлагают и применяют тазорасширяющие операции — подкожную симфизиотомию и пубиотомию, которые в нашей стране не применяются.

При выявлении абсолютного несоответствия — родоразрешение кесаревым сечением. При II степени сужения самостоятельные роды возможны, если головка невелика, тогда таз может оказаться функционально достаточным. В этих случаях особенно не следует допускать перенашивания и развития слабости родовой деятельности. Ведение родов при общесуженном-плоском тазе — чрезвычайно ответственная задача для врача; течение их обычно тяжелое, самопроизвольные роды возможны примерно в половине случаев.

Врач при наблюдении за беременной должен учитывать указанные выше особенности узких тазов, их функциональные возможности в сопоставлении с массой плода и своевременно госпитализировать в родильный дом. Для этого следует, наряду с измерением таза и массы плода, использовать также и некоторые другие признаки, характеризующие функциональные возможности, — ультразвуковое обследование, признак Гофмейера-Мюллера при бережном его применении. Не рекомендуется применять метод Гофмейера-Мюллера, используя подобную функциональную пробу (более безопасную и физиологичную) в родах, предлагая роженице потужиться 2-3 раза обычно при значительном или полном раскрытии маточного зева во время схватки при введенной во влагалище руке врача. Отсутствие какого-либо продвижения головки или, напротив, известное ее опускание говорит о различной функциональной возможности таза.

Читать еще:  Как лечить золотистый стафилококк

Второй признак — Вастена-Генкеля, по мнению большинства акушеров, имеет очень большое значение, и с этим следует согласиться. Существенно при этом отметить, что его применение особенно ценно, когда головка фиксирована не менее чем малым сегментом во входе в таз, воды отошли и имеется хорошая родовая деятельность. Следует считать, что признак Вастена-Генкеля очень показателен и использовать его акушер может повторно в динамике течения родов, начиная от стояния головки малым сегментом до тех пор, пока она не достигнет большого сегмента и не минует этот рубеж, после чего станет довольно ясно преодоление основных сужений таза наибольшими ее размерами. Поскольку этот признак не дает убедительной ориентировки при головке, стоящей над входом в таз или у входа в таз, более целесообразно в этих случаях говорить не о признаке как таковом, а о том, имеется ли нависание головки над лоном или нет. Однако при некоторых неправильных вставлениях головки (высокое прямое стояние стреловидного шва — затылочно-крестцовая позиция — при поперечно-суженном тазе»; передне-теменное склонение — при плоскорахитическом тазе; лицевое предлежание) признак Вастена не дает правильной ориентировки о соотношении между головкой и тазом. Чаще он представляется отрицательным, хотя функциональное равновесие еще не определилось.

Врач-акушер должен помнить, что клиническое течение родов при узком тазе отличается большей длительностью, чем обычно, и оно тем продолжительнее, чем больше степень сужения таза, чем сильнее выявляется клиническое несоответствие между головкой и тазом в процессе родов. Это объясняется необходимым временем для выработки механизма, свойственного каждой разновидности таза. Необходимым является также наличие достаточной родовой деятельности и конфигурации головки. Трудности формирования головки и механизма родов, длительность этих процессов приводят к утомлению роженицы. Особенно неблагоприятным в этом отношении является общесуженный плоский таз с продолжительностью родов до 1-2 сут, при этом чаще вырабатывается задне-теменное, менее выгодное для продвижения головки вставление. При поперечно-суженном тазе и высоком прямом стоянии стреловидного шва, что считается благоприятным для этой формы таза, головка нередко проходит через весь таз в прямом размере.

Следует учитывать, что в настоящее время среди узких тазов наиболее часто встречается поперечно-суженный таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Напомним, что широкой частью полости малого таза называется тот его отдел, который располагается ниже плоскости входа, точнее за плоскостью входа. Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равные части внутреннюю поверхность лобкового симфиза, сзади — линией соединения II и III крестцовых позвонков, с боков — серединой дна сочленовных вертлужных впадин. Линия, соединяющая все перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза.

В этой плоскости определяются следующие размеры:

  1. прямой — от верхнего края III крестцового позвонка до середины внутренней поверхности лонного сочленения, в норме он равен 13 см;
  2. поперечный между средними точками вертлужных впадин, он равен 12,5 см;
  3. косые — от верхнего края большой седалищной вырезки одной стороны до борозды запирательной мышцы противоположной стороны, они равны 13,5 см.

Здесь же следует упомянуть и о понятии плоскость узкой части полости малого таза, что имеет огромное значение для акушерства. К узкой части полости малого таза относится пространство, расположенное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода. Оно имеет следующие ограничивающие его точки: спереди — нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушку крестцовой кости; с боков — концы седалищных остей. Линия, соединяющая перечисленные выше образования, представляет собой окружность, которая и соответствует плоскости узкой части малого таза.

Эта плоскость имеет следующие размеры:

  1. прямой — от верхушки крестца до нижнего края лобкового симфиза, в норме он равен 11,5 см;
  2. поперечный — линия, соединяющая седалищные ости, этот размер равен 10,5 см.

Когда роженица утомлена, ей необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых. Мы придерживаемся дозированного сна-отдыха через 14-16 ч пребывания женщины в родах, а у соматически отягощенных рожениц или с поздним токсикозом и раньше, при наличии у них утомления, особенно в ночное и вечернее время. Продолжительность сна дозируется от 3-4 до 6 ч в зависимости от акушерской ситуации, в частности состояния плодного пузыря и длительности безводного промежутка, а также наличия или отсутствия повышения температуры тела в родах. Целесообразно применение в родах спазмолитиков.

Часто развитие слабости родовой деятельности приводит к необходимости применения родостимуляции, которая считается допустимой лишь при условии полного отсутствия признаков перерастяжения нижнего сегмента матки. При ведении родов с применением родостимулирующих средств необходимо обращать внимание на фоне родостимуляции на легкие степени несоответствия или при нахождении высоко стоящей пограничной бороздки Шатц-Унтербергера вовремя прекратить введение окситотических средств. Во II периоде родов применимо наложение бинта Вербова.

С известной осторожностью при слабости родовой деятельности при I степени сужения таза и без окситотических средств может быть вначале применен эстрогено (на эфире) — глюкозо-витамино-кальциевый фон с последующей, по истечении 1/2-1 ч обычной родостимуляции (касторовое масло 30 мл, очистительная клизма, хинин по 0,05 г 4 раза, можно до 6-8 порошков хинина через 15 мин). Особенно строго должно приниматься решение об активации родовой деятельности у повторнородящих и многорожавших женщин, учитывая истончение нижнего сегмента и угрозу его разрыва и лишь при явном отсутствии несоответствия между головкой и тазом матери.

Необходимо проводить профилактику гипоксии плода в родах. Ранее проводимая строго консервативно-выжидательная тактика теперь заменена менее консервативной, во избежание повреждений организма матери, для получения живого и здорового новорожденного ребенка. Одним из наиболее щадящих методов родоразрвшения является операция кесарева сечения. Особенно эта операция показана при сочетании анатомически узкого таза с неправильным вставлением головки, а также при тазах, суженных в полости выхода таза (кифотический и воронкообразный), при тазовых предлежаниях плода, особенно крупного и у первородящих старшего возраста, при наличии рубца на матке.

Узкий таз. Осложнения при родах

«Узкий таз» — диагноз, вызывающий множество вопросов. Услышав его, женщин переживает: как пройдут роды и какие «подводные камни» возможны при рождении малыша?

Людмила Петрова
Врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, заведующая родовым отделением роддома № 16, г. Санкт-Петербург

В процессе изгнания плода из полости матки во время родов он проходит через костное основание родового канала — малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо, Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при небольшой головке плода, ее хорошей способности к конфигурации (головка уменьшаться за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.

Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие (диспропорция) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах. Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатом чески узкий таз будет одновременно узким и функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе — 25-30%, а при нормальных размерах таза — 0,3%.

Причины анатомически узкого таза

На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:

частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении переломов, врожденные аномалии таза;

деформация позвоночника (при его искривлении), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;

гормональные нарушения в период полового созревания (эта причина является одной из главных).

При узком тазе вследствие высоко стоящей г ловки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки, О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами -с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

Читать еще:  Бесплодие у женщин: основные причины и методы лечения

Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужения устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом, Роды могут:

а) протекать нормально;

б) быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;

в) быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза.

При III—IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:

    Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние — в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается. С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

    Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставлению головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико).

    Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует не-своевременное излитие околоплодных вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

    Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища и матку.

    Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации (ее объел уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна на другую в местах швов и родничков, что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии. Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки (бурной родовой деятельностью, слабостью). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.

    Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.

    Происходит сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.

    • Резкое затруднение в прохождении головки длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывает болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки

    При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в боль шей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.

    Затяжное течение родов, утомление роженицы длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.

    Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии, нарушению мозгового кровообращения, встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий.

    По каким признакам судят о наличии узкого таза?

    Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

      низкий рост беременной (менее 160см);

    короткие пальцы кистей и стоп (размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно);

    рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;

    выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;

    нарушение менструального цикла;

    указание на осложненное течение предыдущих родов.

    Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только во время родов (в конце первого и во втором периоде) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка (определение формы таза и степени сужения) и определение величины плода.

    Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия (водянка мозга с большими размерами головки плода), неправильное вставление головки, перенашивание.

    О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям.

    Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих — до 1 часа, хотя это прежде всего зависит от состояния матери и плода.

    При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

    Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию затылка и сохранению околоплодных вод.

    Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

    С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко — при легких степенях относительного клинического несоответствия.

    Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из половых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером.

    Чаще обычного проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижение по родовому каналу).

    Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности.

    В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения. Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector