28 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лекция № 27. Внутриутробная смерть плода. Плодоразрушающие операции

Антенатальная гибель плода

Интранатальная гибель плода – смерть ребенка в процессе родов. Возникает из-за:

  • наличия подтвержденной антенатальной патологии;
  • состояния родовых путей (узкий таз);
  • неправильного положения плода (косое, поперечное).

Возрастает смертность детей, матери которых не наблюдались в женских консультациях, не проходили должного обследования.

Термин «ранняя неонатальная смертность» означает гибель новорожденного сразу после рождения или в течение 7 суток.

Неонатальная – через неделю после рождения и до 28-го дня жизни.

Понятие перинатальная смертность включает в себя случаи гибели плода или уже родившегося ребенка на сроках от 22 недель беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период).

Антенатальная гибель плода – это большая трагедия для женщины и ее близких.

Общие сведения

Антенатальная гибель плода – патология, которая может возникать на любом сроке. Она связана с воздействием вредных факторов на организм будущей матери. Составляет 40% случаев мертворождения. Представляет угрозу для жизни и здоровья беременной женщины из-за действия продуктов распада погибшей плоти, так как нарушается сократительная способность матки, которая не может изгнать мертвый плод. Часто развиваются маточные кровотечения. При многоплодной беременности внутриутробная гибель одного плода повышает риск задержки развития и смерти второго. Диагностика проводится в условиях отделения патологии беременных.

Причины

Выделяют 2 группы негативных факторов, способствующих антенатальной гибели плода: внутренние – заболевания матери и внешние. Вредные факторы, вызывающие аномальное течение беременности, называют тератогенными.

  1. Возраст матери: моложе 21 года или старше 35 лет.
  2. Неблагоприятные социальные условия: недостаток питания, неполноценный рацион, нарушение сна, тяжелая работа, стрессы.
  3. Токсическое влияние: алкоголь, курение, прием наркотических веществ, токсикомания, применение лекарственных препаратов, отравление бытовыми и промышленными ядами. Доказано, что если женщина выкуривает полпачки сигарет в день, то это приводит к рождению мертвого ребенка в каждом 4-м случае.
  4. Хронические заболевания: анемия, сердечно-сосудистая патология, дыхательная недостаточность, тяжелые болезни печени и почек, эндокринные патологии (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы и др.).
  5. Патология репродуктивной системы: воспаление эндометрия, опухоли матки.
  6. Инфекционный процесс: грипп, корь, краснуха, цитомегаловирус, гепатит, пневмония.
  7. Ионизирующее излучение.
  8. Резус-конфликт.
  9. Нарушение плацентарного кровообращения: отслойка и неправильное прикрепление плаценты.
  10. Многоводие или маловодие.
  11. Обвитие пуповины вокруг шеи плода и асфиксия.
  12. Поздние токсикозы. Повышается артериальное давление, что влечет за собой развитие плацентарной недостаточности.
  13. Травмы живота.

Курение – одна из причин гибели плода на поздних сроках беременности.

Иногда истинные причины гибели плода выяснить не удается.

Мертвый плод становится чужеродным для организма женщины. В работу включается иммунная система, происходит разрушение тканей плода. Продукты распада часто инфицируют и отравляют женский организм.

При обвитии пуповиной, сдавлении вторым плодом возможна мумификация – усыхание. В погибшем теле откладываются соли кальция, и он становится твердым, как камень, но никакого патологического влияния на здоровье женщины не несет. Извлеченный плод исследуют, берут ткани организма для выявления причины антенатальной смерти.

Симптомы и диагностика антенатальной гибели плода

При возникновении каких-либо изменений в самочувствии беременной необходимо обратиться в медицинское учреждение для обследования.

Беременную женщину должны насторожить следующие признаки.

  1. Живот не увеличивается в размерах.
  2. Прекращается движение плода. В норме должно быть 10 шевелений за 2 часа.
  3. Возникают неприятные ощущения в животе: болезненность, он может стать вялым или «каменным».
  4. Кровянистые выделения из влагалища.
  5. Исчезает нагрубание молочных желез.

При подозрении на антенатальную гибель плода беременную срочно госпитализируют. В стационаре проводится детальная диагностика, при этом учитываются жалобы женщины. Оценивают жизнеспособность плода: определяют сердцебиение с помощью фонендоскопа.

Для подтверждения антенатальной гибели плода выполняют следующие исследования:

  • УЗИ. На нем обращают внимание на отсутствие дыхательных движений и сердцебиения, нечеткие контуры тела, на поздних сроках – признаки разрушения плода;
  • кардиотокографию – обнаруживают отсутствие сердцебиения и изменение тонуса матки;
  • амниоскопию – обнаруживают зеленые околоплодные воды, позднее – включения крови;
  • гормональное исследование – снижение эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена.

Антенатальную гибель плода подтверждают на УЗИ

Лечение

Как такового лечения при антенатальной гибели плода не проводят, так как ребенок уже погиб. Дальнейшие действия заключаются в стимуляции родов и удалении мертвого плода.

Самопроизвольное изгнание плода на поздних сроках происходит крайне редко. Проводится экстренное родоразрешение после всестороннего обследования женщины. Вводят эстрогены, глюкозу, витамины, препараты кальция, окситоцин и простагландины. Для ускорения родов вскрывают плодный пузырь – амниотомия.

При отсутствии родовой деятельности проводят плодоразрушающие операции с последующим извлечением частей плода.

Когда при многоплодной беременности погибает один плод, необходимо оценить состояние второго плода. Принимается решение о дальнейшей тактике обследования и лечения будущей матери. Если прикрепление сосудистого пучка к матке раздельное, то погибший плод не влияет на развитие другого. Мертвый плод мумифицируется и не мешает жизни второго. Женщину и будущего ребенка регулярно наблюдают в условиях отделения патологии беременных. Контролируют артериальное давление, наличие отеков, выделений. Исследуют свертывающую систему крови. Жизнеспособность плода оценивают при помощи УЗИ, кардиотокографии. Здоровый ребенок рождается, а мумифицированный плод в послеродовой период изучается в патологоанатомическом бюро.

Когда прикрепление сосудов к матке одно на двоих, высок риск для здоровья живого плода. Беременность прерывают в случае патологических изменений.

Профилактика

Цель профилактики: охрана здоровья женщины и малыша.

Нормальное течение беременности в большей мере зависит от будущей матери. Но огромное влияние на него оказывает своевременное медицинское обследование женщины и плода.

Что это такое – планирование вынашивания здорового ребенка? Перечень необходимых мер.

  1. Пройти генетическое консультирование супругов для выявления рисков развития хромосомных мутаций.
  2. Оценить состояние здоровья женщины, скорректировать лечение хронических заболеваний, чтобы сохранить беременность.
  3. Начать прием фолиевой кислоты и продолжать до 10-й недели беременности.
  4. Обследовать беременную на инфекционные заболевания: ВИЧ, гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус, краснуху.
  5. Исключить контакт с бытовыми и производственными вредностями.
  6. Отказаться от вредных привычек: курение, алкоголь, наркотики, злоупотребление кофе.
  7. Нормализовать питание: исключить голодание, обогатить рацион витаминами и микроэлементами.
  8. Избегать перегревания на солнце, в сауне и бане.
  9. Совершать пешие прогулки на свежем воздухе.

Важно с наступлением беременности встать на учет в женскую консультацию по месту жительства. Необходимо проводить УЗ-скрининг плода на 10–12, 20–24, 30–34 неделях для своевременного выявления патологии. Следует регулярно посещать акушера-гинеколога, соблюдать рекомендации. С целью выявления хромосомных аномалий на ранних сроках беременные сдают кровь на сывороточные маркеры врожденных патологий. Женские консультации организуют дородовые патронажи беременных.

В случае серьезного подхода женщины к будущей беременности риск развития угрожающих жизни плода состояний сводится к минимуму.

Лекция № 27. Внутриутробная смерть плода. Плодоразрушающие операции

Лекция № 27. Внутриутробная смерть плода. Плодоразрушающие операции

1. Внутриутробная смерть плода

Внутриутробная смерть плода – гибель плода во время беременности или во время родов. Гибель плода во время беременности относится к антенатальной смертности, гибель во время родов – интранатальной смерти. Причинами антенатальной смерти плода могут быть инфекционные заболевания беременной (грипп, брюшной тиф, пневмония, пиелонефрит и др.), экстрагенитальные заболевания (врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия и др.), воспалительные процессы в половых органах. Причиной смерти плода могут быть тяжелый ОПГ-гестоз, патология плаценты (пороки ее развития, предлежание, преждевременная отслойка) и пуповины (истинный узел), обвитие пуповины вокруг шеи плода, маловодие, многоплодие, резус-несовместимость крови матери и плода. Гибель плода в интранатальном периоде, кроме названных причин, может быть связана с черепно-мозговой травмой и повреждением позвоночника плода в процессе родов. Непосредственной причиной смерти плода чаще всего являются внутриутробная инфекция, острая и хроническая гипоксия, несовместимые с жизнью пороки развития плода. Иногда выяснить причину внутриутробной смерти не удается. Мертвый плод может длительное время (от нескольких дней до нескольких месяцев) находиться в полости матки и внутриутробно подвергаться мацерации, мумификации или петрификации. Чаще всего происходит мацерация (безгнилостное влажное омертвение тканей), как правило, сопровождающаяся аутолизом внутренних органов плода. В первые дни после гибели плода происходит асептическая мацерация, в дальнейшем присоединяется инфекция, которая может привести к развитию сепсиса у женщины. Мацерированный плод имеет характерный дряблый вид, мягкую консистенцию, кожу красноватой окраски, морщинистую с отслоившимся в виде пузырей эпидермисом. При инфицировании кожные покровы приобретают зеленый цвет. Головка плода мягкая, уплощенной формы, с разъединенными костями черепа. Грудная клетка и живот также имеют уплощенную форму. Врожденный ателектаз легких является достоверным признаком внутриутробной смерти плода. Клиническими проявлениями антенатальной смерти плода являются прекращение роста матки, исчезновение нагрубания молочных желез. Женщина предъявляет жалобы на недомогание, слабость, чувство тяжести в животе, отсутствие шевелений плода. При обследовании отмечается снижение тонуса матки и отсутствие ее сокращений, сердцебиения и шевелений плода. Признаком интранатальной смерти плода является прекращение его сердцебиения. При подозрении на антенатальную смерть плода беременную срочно госпитализируют для обследования. Достоверно диагноз смерти плода подтверждают результаты ФКГ и ЭКГ плода, которые регистрируют отсутствие сердечных комплексов, и ультразвуковое исследование. При УЗИ в ранние сроки после гибели плода определяется отсутствие его дыхательной деятельности и сердцебиения, нечеткие контуры его тела, в поздние сроки определяют разрушение структур тела. В случае антенатальной смерти плода в I триместре беременности плодное яйцо удаляют путем выскабливания полости матки. При смерти плода во II триместре беременности и при преждевременной отслойке плаценты требуется срочное родоразрешение. При этом способ родоразрешения определяется степенью готовности родовых путей. При отсутствии показаний к срочному родоразрешению проводят клиническое обследование беременной с обязательным исследованием свертывающей системы крови, затем приступают к проведению родовозбуждения, создавая в течение 3 дней эстрогенно-глюкозно-витаминно-кальциевого фона, после чего назначают введение окситоцина, простагландинов. С целью ускорения I периода родов производят амниотомию. При антенатальной смерти плода в III триместре беременности роды, как правило, начинаются самостоятельно. При интранатальной гибели плода по показаниям производят плодоразрушающие операции. Плодоразрушающие операции (эмбриотомии) – акушерские операции, при которых производят расчленение плода с целью облегчения его извлечения через естественные родовые пути. Как правило, такие операции проводят на мертвом плоде. На живом плоде они допустимы только в крайнем случае, при невозможности его рождения через естественные родовые пути, при уродствах плода (выраженной гидроцефалии), тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы, и при отсутствии условий для родоразрешения оперативным путем, позволяющим сохранить жизнь плода. Плодоразрушающие операции возможны только при полном или почти полном раскрытии маточного зева, истинной конъюгате таза более 6,5 см. Плодоразрушающие операции сопровождаются значительными техническими трудностями, болезненностью, нанесением тяжелой моральной травмы женщине, поэтому они требуют адекватной анестезии. При данных операциях методом выбора анестезии является кратковременный эндотрахеальный наркоз. К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию (экзентерацию), спондилотомию и клейдотомию.

Читать еще:  Воспаление крайней плоти у мальчика: симптомы и способы лечения

Краниотомией называется операция нарушения целости черепа плода. Показаниями для краниотомии являются значительное несоответствие размеров таза беременной и головки плода (гидроцефалия), неблагоприятное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого), угрожающий разрыв матки, ущемление мягких тканей родового канала, тяжелое состояние роженицы, требующее незамедлительного родоразрешения или ускорения родов, невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании.

Краниотомия состоит из трех этапов: прободения (перфорации) головки плода, разрушения и удаления головного мозга (эксцеребрации) с последующим извлечением плода. Перфорацию производят с помощью перфоратора (копьевидного – Бло или трепановидного – Феноменова). С помощью большой кюретки разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Разрушенный мозг можно удалить также путем вымывания стерильным раствором, введенным в полость черепа через катетер, либо с помощью вакуумного отсоса. Для проведения операции краниотомии можно использовать устройство, сконструированное И. А. Сытником с соавторами. Это устройство позволяет выполнить все этапы операции. Его вводят во влагалище под контролем зрения и пальцев. Специальным винтом производят перфорацию и разрушение вещества головного мозга, которое отсасывают с помощью вакуум-аппарата, после чего уменьшенная в объеме головка легко извлекается. Использование данного устройства позволяет исключить возможность повреждения родовых путей женщины как инструментом, так и костями головки плода.

Декапитация – отделение головки плода от туловища (обезглавливание). Показанием является запущенное поперечное положение плода. Операция выполняется при полном или почти полном открытии маточного зева, отсутствии плодного пузыря, доступности шеи плода для руки акушера. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна, состоящим из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Другой конец является рукояткой, имеющей вид массивной перекладины. Наложенным на шею плода крючком Брауна производят перелом позвоночника, а ножницами головку отделяют от туловища. Потягивая за ручку плода, извлекают из матки туловище, а затем выводят головку. И. А. Сытник с соавторами сконструировали инструмент (декапитатор), позволяющий менее травматично выполнить все этапы операции.

Клейдотомия – рассечение ключицы плода. Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда затруднено выведение плечевого пояса плода вследствие больших размеров плечиков, клинически узкого таза. Плечики задерживаются в родовом канале и тем самым приостанавливают рождение плода. Чаще всего такое осложнение возникает при тазовом предлежании, но может произойти и при головном.

При запущенном поперечном положении, в случае невозможности отделения головки плода от туловища производят эвисцерацию – удаление внутренних органов плода. Она производится после предварительного рассечения брюшной стенки или грудной клетки плода.

Если после эвисцерации не удается извлечь плод, то выполняют спондилотомию – рассечение позвоночника плода в грудном или абдоминальном отделе.

При производстве плодоразрушающих операций высока вероятность возникновения осложнений, связанных с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят. В результате могут возникать травмы внутренних половых органов, а также прямой кишки и мочевого пузыря. Для предупреждения возможного травматизма следует строго соблюдать осторожность и технику выполнения операции, производить все манипуляции по возможности под контролем зрения. Наркоз должен быть достаточно глубоким, чтобы исключить двигательную активность роженицы. После проведения плодоразрушающих операций, вслед за рождением последа обязательно проводят ручное обследование стенок матки, влагалище и шейку матки осматривают с помощью влагалищных зеркал, с целью установления их целости. Катетеризация мочевого пузыря позволяет исключить наличие повреждений мочевыводящей системы.

Антенатальная гибель плода

Антенатальной гибелью плода (внутриутробной смертью) называется прекращение его жизнедеятельности в сроке от 9 недель и до начала родов. Внутриутробная смерть плода провоцируется внешними и внутренними триггерами. В 39% случаев мертворождений причиной выступает антенатальная гибель плода. Статистика распространенности патологии точно не установлена и варьирует в разных странах.

Смерть плода, произошедшая в родах (1 или 2 период) называется интранатальной. Если ребенок погиб в течение первых 7 суток после рождения, говорят о постнатальной или перинатальной его смерти. В понятие перинатальной смертности входят все случаи гибели плода или новорожденного, случившиеся в период с 22 недель гестации до первых 7 суток после родов.

Антенатальная смерть плода является реальной угрозой для здоровья и жизни женщины.

Причины внутриутробной смерти плода

Патологию вызывают различные эндогенные (действующие изнутри организма) и экзогенные (действующие снаружи) факторы. К группе эндогенных факторов относятся:

  • инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, вирусные гепатиты, краснуха, токсоплазмоз, корь и другие);
  • скрытые половые инфекции (хламидиоз,уреаплазмоз, вирус папилломы человека, цитомегаловирус);
  • недостаток витаминов;
  • хроническая соматическая патология (врожденная сердечная патология, сердечная недостаточность, болезни почек, печени, разнообразные анемии);
  • декомпенсированная эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);
  • аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка);
  • антифосфолипидный синдром (характеризуется синтезом большого количества антител к фосфолипидам, образованием тромбов и прерыванием беременности);

Антифосфолипидный синдром выступает причиной внутриутробной смерти в 5% случаев.

  • поздние гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);
  • внутриутробные пороки развития;
  • резус-конфликт либо конфликт по группе крови;
  • недостаток или избыток околоплодных вод;
  • расстройства плацентарного кровотока (предлежание плаценты, ее отслойка, фетоплацентарная недостаточность, артериовенозные сосудистые анастомозы при общей плаценте у близнецов);
  • истинный пуповинный узел;
  • воспалительные процессы половой системы у женщины;
  • шейное обвитие пуповины.

Группа экзогенных факторов включает:

  • вредные привычки матери (злоупотребление алкоголем, курение, потребление сильнодействующих средств);
  • прием некоторых лекарств во время гестации (некоторые антибиотики, цитостатики);
  • радиация, лучевая терапия;
  • травма живота (падение на живот, удар);
  • острая или хроническая интоксикация бытовыми либо промышленными ядами;
  • стресс.
Читать еще:  Витамины: виды, показания к применению, природные источники.

Первые места в списке этиологических факторов внутриутробной смерти принадлежат грубым его порокам развития, патологии детского места, инфекциям, травмам живота, отравлениям. В ряде ситуаций причину патологии выявить невозможно.

Возможные исходы после антенатальной гибели

Смерть плода приводит к его задержке в маточной полости на некоторое время (несколько дней – лет). В период нахождения мертвого плода в плодовместилище он может подвергнуться одному из трех патологических процессов:

  • Мацерация (влажный некроз). Наблюдается наиболее часто (90%). Благодаря контакту с околоплодными водами происходит безгнилостный некроз тканей плода с одновременным аутолизом (самоперевариванием) его внутренних органов. В первые несколько суток идет асептическая мацерация, позднее к некротизированным тканям присоединяется инфекция, ведущая к развитию воспаления в материнском организме вплоть до сепсиса. При мацерации плод становится мягким и дряблым, кожа его приобретает красноватую окраску, становится морщинистой с периодическими участками отслоениями эпидермиса (кожные пузыри). О присоединении инфекции свидетельствует изменение цвета кожи, она приобретает зеленоватый оттенок. Головка размягчается, уплощается, кости черепа расходятся. Туловище деформируется. Проведение аутопсии (вскрытие трупа плода) выявляет ателектаз легких. В костях определяется отделение эпифизов от метафизов. При продолжительной задержке трупа плода в маточной полости возможно пропитывание его кровью с формированием кровяного заноса, преобразующегося позднее в мясистый занос.
  • Мумификация. Характерна для многоплодной беременности и шейного обвития пуповиной. Мертвый плод сдавливается живым, значительно уменьшается в размерах за счет потери тканей жидкой составляющей («сморщивается»).
  • Петрификация. Данный процесс обозначает обызвествление тканей – в них откладываются соли кальция, в результате чего плод «каменеет». Окаменелый плод называется литопедионом.

Это интересно! Медицине известны случаи, когда женщины с литопедионом жили несколько десятков лет, а «каменный» плод был обнаружен только на вскрытии.

Клинические проявления

Патогномичным признаком патологии является отсутствие роста матки. До 14 – 16 недель прекращение роста плодовместилища устанавливают при гинекологическом двуручном исследовании, в поздние сроки отмечается отсутствие увеличения, а иногда и некоторое снижение окружности живота и высоты стояния дна матки. Беременная отмечает исчезновение шевелений плода, повышенный или пониженный тонус плодовместилища. Исчезают нагрубание и болезненность молочных желез. При нахождении мертвого плода в матке 2 недели и больше ухудшается общее самочувствие, присоединяются слабость с недомоганием, дискомфорт и боль внизу живота. Повышение температуры тела свидетельствует об инфицировании мертвого плода и требует принятия экстренных мер. В поздних сроках характерным симптомом патологии служит отсутствие сердцебиения плода при аускультации.

Диагностика

Методы диагностики, помимо проведения общего и гинекологического осмотра, включают:

  • УЗИ плода. Позволяет выявить отсутствие сердечных сокращений и дыхательных движений плода (с 9 недель), определить размытость контуров его тела, во второй половине гестации – разрушение конечностей, черепа, внутренних органов.
  • Кардиотокография плода. Выполняется с 28 недель, позволяет зафиксировать отсутствие сердечной деятельности плода и сократительной активности матки.
  • Гормоны. Снижение содержания эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена в крови свидетельствует об антенатальной смерти плода.
  • Амниоскопия. Первые сутки после внутриутробной гибели характеризуются окрашиванием околоплодных вод в зеленоватый цвет (выход мекония в амниотическую полость). Позднее воды приобретают коричневатый оттенок, возможно появление в них примеси крови (разложение плода внутриутробно).
  • Рентгенография. Выполняется в затрудненных случаях. На рентгеновских снимках визуализируется скопление газа в подкожно-жировом слое, сердце и магистральных сосудах плода.

Нарушается локализация костей скелета. Черепные кости наслаиваются друг на друга или, напротив, раздвигаются. Имеет место либо уменьшение диаметра головки, либо ее уплощение. Отмечается деформация позвоночника (выпрямление, лордоз либо смещение в боковую сторону). В петрифицированном плоде визуализируются известковые отложения.

Протокол при антенатальной гибели плода

Смерть плода до 14 недель гестации может закончиться его изгнанием из полости матки или самопроизвольным абортом. При отсутствии признаков выкидыша проводится кюретаж – удаление частей плода, хориона, плодных оболочек с помощью кюретки и абортцанга. При гибели плода во 2 триместре нередко происходит его задержка в полости плодовместилища, что требует проведения срочного родоразрешения. После проведения обследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма) проводят родовозбуждение. На протяжении трех дней создают глюкозо-гормонально-витаминно-кальциевый фон, позднее для стимуляции сократимости матки вводят утеротоники и простагландины. В первом периоде выполняется вскрытие плодного пузыря, что ускоряет роды. Гибель плода на последних неделях гестации нередко заканчивается самостоятельными родами. При отсутствии маточных сокращений назначаются родовозбуждение и родостимуляция. По показаниям выполняются плодоразрушающие (расчленение плода) операции. Условия для эмбриотомии:

  • мертвый плод (исключение – уродства плода, несовместимые с жизнью, например, выраженная гидроцефалия);
  • согласие женщины;
  • невозможность выполнения кесарева сечения в случае живого плода (отсутствие операционной);
  • владение техникой эмбриотомии врачом, ведущим роды;
  • раскрытие шейки матки 8 – 10 см;
  • истинная конъюгата больше 6,5 см.

Плодоразрушающие операции выполняют под адекватным обезболиванием, как правило, под эндотрахеальным наркозом. После извлечения частей плода проводится ручное отделение плаценты и ручной контроль полости матки (исключить разрыв матки). Краниотомию (разрушение черепа) и выполняют в случае лобного, тазового предлежания, гидроцефалии, угрожающего разрыва матки. Декапитация (отделение головки от туловища в шейном отделе позвоночника) или эвисцерация (опорожнение грудной и брюшной полостей от внутренних органов) проводятся при запущенном поперечном положении. Задержка плечиков в родовых путях требует проведения клейдотомии (рассечение ключицы).

Многоплодная беременность

Внутриутробная смерть плода имеет место в 6% всех многоплодных беременностей.

Риск развития патологии определяется количеством плодов (чем их больше, тем риск выше) и хорионов (наличие общей плаценты увеличивает риск гибели одного из плодов в несколько раз).

Основными причинами патологии выступают задержка внутриутробного развития, преждевременная отслойка плаценты, тяжелый ОПГ-гестоз, хориоамнионит, формирование артериовенозного анастомоза при общей плаценте. Форма патологии определяется сроком смерти плода. В ранних сроках гестации (менее 10 недель) имеет место явление под названием «пропавший близнец». Характеризуется данный феномен отторжением или рассасыванием погибшего плода. Гибель одного близнеца при наличии двух плацент не оказывает влияния на развитие другого. Общая плацента и смерть одного близнеца чреваты задержкой внутриутробного развития другого. Гибель близнеца в начале второго триместра нередко заканчивается его мумификацией. Наличие общей плаценты в данном случае может привести к образованию врожденных пороков развития у живого близнеца (поступление в кровоток продуктов распада).

Подозрение на внутриутробную смерть плода при многоплодной беременности требует немедленной госпитализации женщины с целью решения дальнейшей тактики ведения беременности или ее прерывания. При наличии общей плаценты в случае смерти одного из плодов женщине предлагают прервать беременность.

В 25 – 34 недели проводится обследование живого близнеца и при удовлетворительном его состоянии беременность пролонгируют. Срочное родоразрешение показано при соматических и гинекологических проблемах женщины, нарушающих течение беременности, анемии плода, угрозе его гибели при артериовенозных анастомозах, сроке гестации больше 34 недель. Наличие двух плацент и смерть одного из плодов не является показанием к срочному родоразрешению. Беременная находится под наблюдением в стационаре, где ежедневно оценивается ее состояние (кровяное давление, температура, отеки, выделения) и показатели коагулограммы. Состояние живого близнеца контролируют по УЗИ с допплерометрией кровотока системы мать-плацента, эхографии головного мозга и биометрии.

Профилактика

Меры профилактики внутриутробной смерти плода включают:

  • диагностику и адекватное лечение соматических болезней;
  • ведение здорового образа жизни;
  • своевременное определение генетической патологии;
  • лечение хронических инфекционных заболеваний;
  • предупреждение травм живота;
  • ликвидацию профессиональных вредностей (переход на другую работу);
  • адекватное назначение лекарств в гестационный период.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

1,477 просмотров всего, 16 просмотров сегодня

Антенатальная гибель плода

Антенатальная гибель плода – смерть плода во время беременности. Может провоцироваться соматическими заболеваниями, болезнями и аномалиями репродуктивной системы, инфекциями, интоксикациями, травмами живота, резус-конфликтом, многоплодием, тяжелыми врожденными дефектами плода и другими факторами. Антенатальная гибель плода проявляется прекращением роста матки, отсутствием движений и сердцебиения плода, слабостью, недомоганием, болями и тяжестью в нижней части живота. Диагноз устанавливается по результатам осмотра и данным инструментальных исследований. Лечение в I триместре – выскабливание, во II и III триместре – срочное родоразрешение.

Общие сведения

Антенатальная гибель плода (внутриутробная гибель плода) – смерть плода в период внутриутробного развития (до начала родов). Является причиной 39% мертворождений. Статистические данные о распространенности данной патологии существенно варьируются, что обусловлено различием классификаций внутриутробных смертей в разных странах. В Великобритании уровень перинатальной смертности (включает в себя антенатальную и интранатальную смертность) составляет 0,58%, в США – 1% без учета выкидышей до 20-22 недели беременности. Антенатальная гибель плода провоцируется различными внешними и внутренними факторами. Может представлять угрозу для жизни и здоровья беременной. В случае многоплодной беременности увеличивает вероятность задержки развития и гибели второго плода. Диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере акушерства и гинекологии.

Читать еще:  Гепатит А (болезнь Боткина). Причины, симптомы и лечение гепатита А

Причины антенатальной гибели плода

Данная патология может возникать под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. К числу эндогенных факторов, вызывающих антенатальную гибель плода, относят инфекционные болезни (грипп, пневмонию, корь, краснуху, гепатит), гиповитаминозы, соматические заболевания (врожденные пороки сердца, сердечно-сосудистую недостаточность, тяжелые заболевания печени и почек, анемию различного генеза), сахарный диабет и другие болезни эндокринной системы матери.

Кроме того, в группу эндогенных причин антенатальной гибели плода включают гестозы (эклампсию, нефропатию), тяжелые аномалии развития плода, резус-конфликт, несовместимость группы крови, многоводие, маловодие, нарушения плацентарного кровообращения (при аномалиях прикрепления плаценты, отслойке плаценты, фетоплацентарной недостаточности и артериовенозных анастомозах сосудов общего хориона у близнецов), истинный узел пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи плода и воспалительные заболевания репродуктивной системы матери.

Экзогенными факторами, провоцирующими антенатальную гибель плода, являются токсические воздействия (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания, прием некоторых лекарственных препаратов, острые и хронические отравления бытовыми и промышленными ядами), ионизирующее излучение и травмы живота. Согласно исследованиям, ведущие позиции в списке причин возникновения данной патологии занимают тяжелые пороки развития плода, патология плаценты, инфекции, травмы и интоксикации. Иногда причина антенатальной гибели плода остается невыясненной.

Патологическая анатомия

После смерти плод может оставаться в матке несколько дней, месяцев или даже лет. При этом возможна мацерация, мумификация либо петрификация. 90% плодов подвергаются мацерации – влажному некрозу, возникающему в результате контакта с околоплодными водами. Вначале омертвение тканей носит асептический характер. Через некоторое время после антенатальной гибели плода некротизированные ткани могут инфицироваться. Возможны тяжелые инфекционные осложнения, в том числе сепсис.

Мацерированный плод выглядит мягким, дряблым. На ранних стадиях мацерации кожа красноватая, покрытая пузырями, чередующимися с участками отслоившегося эпидермиса. При присоединении инфекции плод становится зеленоватым. Головка и туловище деформированы. Для выяснения причины антенатальной гибели плода проводится аутопсия. На вскрытии выявляется пропитывание тканей жидкостью и ателектаз легких. Хрящи и кости бурые или красноватые, эпифизы отделены от метафизов. При длительном пребывании в матке возможен аутолиз внутренних органов. Иногда при задержке в матке плод пропитывается кровью, образуя кровяной занос, который в последующем трансформируется в мясистый занос.

При многоплодии и обвитии пуповины плод нередко мумифицируется. Он сдавливается живым близнецом, уменьшается в размере, сморщивается. Иногда мумифицированный плод в последующем подвергается петрификации («окаменению» в результате отложения солей кальция). Петрификация чаще наблюдается при внематочной беременности, хотя может возникать и при нормальной гестации. Петрифицированный плод может годами находиться в матке либо в брюшной полости, не вызывая никаких патологических симптомов.

Симптомы и диагностика антенатальной гибели плода

Внутриутробная гибель плода сопровождается прекращением роста матки. Движения плода исчезают, тонус матки понижается или повышается. Молочные железы становятся вялыми. Возможны нарушение общего самочувствия, необъяснимая слабость, недомогание, боли и тяжесть в нижней части живота. Свидетельством антенатальной гибели плода является отсутствие сердцебиения. С 9-10 недели отсутствие сердечных сокращений выявляется при проведении УЗИ, с 13-15 – при использовании фонокардиографии плода или электрокардиографии. После 18-20 недели отсутствие сердцебиения определяется при обычной аускультации. Для подтверждения диагноза назначают дополнительные исследования: УЗИ, кардиотокографию, анализы крови на гормоны.

Характерными признаками антенатальной гибели плода являются снижение уровня эстриола, прогестерона и плацентарного лактогена. При амниоскопии в течение первых суток обнаруживаются зеленоватые околоплодные воды (изменение цвета вод обусловлено наличием мекония). В последующем цвет вод становится менее интенсивным, иногда выявляется примесь крови. В отдельных случаях в процессе диагностики антенатальной гибели плода используют рентгенографию. На рентгенограммах определяется газ в подкожной жировой клетчатке, сердце и крупных сосудах плода.

Взаимное расположение костей скелета нарушается. Края костей черепа заходят друг на друга или расходятся, образуя «ступеньку». В первом случае наблюдается уменьшение головки, во втором – уплощение или своеобразное мешковидное вытягивание черепа. Головка плода может быть отклонена в сторону. Позвоночник также деформируется. Возможны его выпрямление, лордоз или угловая деформация. Конечности плода располагаются хаотично. При петрификации в области околоплодной оболочки, туловища и конечностей просматриваются отложения солей кальция. При внутривенной урографии пациентки почки плода не контрастируются.

Лечение и профилактика

При гибели плода в I триместре возможен выкидыш. Если выкидыш не происходит, осуществляют медицинский аборт. При смерти во II триместре плод обычно самостоятельно не изгоняется, необходимо срочное родоразрешение. После всестороннего обследования и изучения состояния свертывающей системы крови пациентки осуществляют родовозбуждение. Вначале вводят эстрогены, глюкозу, витамины и препараты кальция, затем назначают окситоцин и простагландины. Для ускорения первого периода родов выполняют амниотомию.

При антенатальной гибели плода в III триместре возможны самостоятельные роды. При отсутствии родовой деятельности назначают стимуляцию. По показаниям проводят плодоразрушающие операции. При гидроцефалии, лобном и тазовом предлежании, угрозе разрыва матки и тяжелом состоянии пациентки осуществляют краниотомию. При запущенном поперечном предлежании выполняют декапитацию или эвисцерацию, при задержке плечиков в родовом канале – клейдотомию.

Профилактика антенатальной гибели плода включает в себя своевременное выявление генетических аномалий, диагностику и лечение соматических заболеваний, санацию хронических очагов инфекции, отказ от вредных привычек, прекращение контакта с бытовыми токсичными веществами, устранение профессиональных вредностей, предотвращение травматизма и продуманное назначение лекарственных препаратов в период беременности.

Гибель плода при многоплодной беременности

Внутриутробная гибель плода выявляется в 6% многоплодных беременностей. Вероятность развития зависит от количества плодов и хорионов. Чем больше степень многоплодия, тем выше риск гибели одного из близнецов. При наличии общего хориона вероятность смерти одного из плодов увеличивается в несколько раз по сравнению с дихориальными двойнями. Непосредственными причинами антенатальной гибели плода становятся задержка внутриутробного развития, отслойка плаценты, тяжелые гестозы, хориоамнионит или образование артериовенозного анастомоза при общем хорионе.

Форма патологии зависит от времени гибели плода. На ранних сроках беременности (до 10 недель) наблюдается феномен «пропавшего близнеца». Погибший эмбрион отторгается либо абсорбируется. При наличии двух хорионов смерть одного близнеца никак не влияет на развитие другого. При общем хорионе у второго близнеца повышается вероятность ДЦП и задержки внутриутробного развития. Антенатальная гибель плода в подобных случаях часто остается нераспознанной и расценивается, как угроза прерывания беременности.

При смерти в конце первого либо начале второго триместра беременности погибший плод не исчезает, а мумифицируется. Он сдавливается увеличивающимся плодным пузырем брата или сестры, «высыхает» и уменьшается в размере. При общем хорионе у второго близнеца нередко возникают врожденные пороки развития, обусловленные поступлением в организм продуктов распада через общую систему кровообращения.

При многоплодии и подозрении на антенатальную гибель плода показана немедленная госпитализация для проведения обследования и решения вопроса о тактике ведения беременности. В процессе обследования определяют срок гестации и количество хорионов, оценивают состояние живого плода, выявляют соматические заболевания и болезни репродуктивной системы матери. При общем хорионе и антенатальной гибели плода, диагностированной в начале второго триместра, родителям рекомендуют рассмотреть вопрос о прерывании беременности в связи с высоким риском развития внутриутробной патологии у второго близнеца.

На сроке 25-34 недели гестации необходимо тщательное обследование выжившего плода (УЗИ, МРТ). При удовлетворительном состоянии плода показано пролонгирование беременности. Необходимость срочного родоразрешения при антенатальной гибели плода определяется с учетом состояния матери и выжившего ребенка, вероятности развития внутриутробных нарушений и риска осложнений, обусловленных недоношенностью. Показаниями к родоразрешению со стороны беременной становятся соматические заболевания и болезни репродуктивной системы, препятствующие прологнированию беременности. Относительными показаниями со стороны плода являются анемия, терминальный кровоток и угроза гибели плода при артериовенозных анастомозах. В качестве абсолютного показания к родоразрешению рассматривается антенатальная гибель плода после 34 недели многоплодной беременности.

При наличии двух хорионов срочное родоразрешение обычно не требуется. Больную помещают под постоянное наблюдение, включающее в себя ежедневный контроль температуры, АД, отеков и выделений, а также регулярные анализы для оценки состояния свертывающей системы крови. Состояние живого плода оценивают по результатам допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, биометрии и эхографии головного мозга. После рождения осуществляют вскрытие погибшего близнеца и изучение плаценты для выявления причины антенатальной смерти плода.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector